Ich schätze es ist nach wie vor nur eine (kleine) Gruppe die so an das Thema herangeht. Viele halten sich doch immer noch an die Klassiker: „Die Klinik ist gut zu erreichen“ oder „Die Ärztin ist so nett“.
Aber auch dafür brauche ich am Ende einen Bewertungsmaßstab. Ich muss ja irgendwie herausfinden was überhaupt an Qualität möglich ist, und dann die finden, denen geholfen werden muss auf dem Weg zur bestmöglich erreichbaren Qualität.
Ein wenig überspitzt könnte man sagen, das was du beschreibst war bisher das Ziel, hat aber leider nicht geklappt. Jetzt hofft man (die Politik) das andere (die Öffentlichkeit/Medien, notfalls aber auch der Bürger) sich des Problems annehmen. Was ich sogar verstehen kann, an der deutschen Kleinstaaterei und Besitzstandswahrung sind schon viele gescheitert.
Wir schaffen es, Papierbögen zu normen (z.B. DIN A4), die Qualität von Bier zu sichern („gebraut nach dem deutschen Reinheitsgebot“) und alle Autos regelmäßig zum TÜV zu schicken. Da können wir doch bestimmt auch festlegen, welche Ausstattung ein Krankenhaus haben und welche Ausbildung/Fortbildungen ein Arzt gemacht haben muss, um eine bestimmte Operation durchzuführen. Warum soll das jetzt auf den Bürger abgewälzt werden? Ich muss doch auch nicht im Laden nachmessen, ob der Briefbogen in den Briefumschlag passt oder woraus das Bier besteht. Ich will mich nicht mit all diesem Mist beschäftigen müssen. Ich will auch nicht mit anderen Patient’innen konkurrieren müssen, denn irgendwer hat dann die A-Karte und muss im schlechteren Krankenhaus operiert werden, weil die guten alle ausgebucht sind.
Dazu: Völlig richtig! Und das wird ja bereits getan: Jeder Mitarbeiter im Rettungsdienst weiß, dass ein Patient mit akutem, also massivem, “richtigen” Herzinfarkt (sog. ST-Hebungsinfarkt oder STEMI) in ein Krankenhaus mit Akut-Herzkatheter gehört. Und auch bei anderen Erkrankungen ist das bekannt. Es gibt Zertifizierungen (Chest-pain-unit, Cardiac-arrest-Center, Peer-Review-Verfahren, uswusf.), die sehr gut heute schon Qualität abbilden und dies sehr viel exakter vor Ort tun, als die Vorschläge aus der Gießkanne aus der Bundespolitik können. Man könnte diese Verfahren sowie lokale Netzwerke und Kooperationen durch finanzielle (und damit personelle) Unterstützung intensiv unterstützen und fördern. Und man könnte die großen Zentren zwingen, z.B. Patienten schnell und notfallmäßig zu übernehmen, wenn es notwendig ist. Man müsste die notwendigen Ressourcen vor Ort (wo man weiß, wo was gebraucht wird) zur Verfügung stellen. Will man aber alles nicht, denn dazu bräuchte es Vertrauen, und man müsste Kontrolle an regionale Akteure abgeben, und hier liegt das Problem.
Es gibt m.M. nach einer zentrales Problem in der Gesundheitspolitik: Das gesamte bundespolitische Agieren ist von einem tiefsitzenden Misstrauen gegen alle Akteure im Gesundheitswesen geprägt, je regionaler, desto ausgeprägter: Man geht davon aus, dass zunächst einmal niemand - sei es der Rettungsdienst, die Pflege, die Hebammen, die Therapeuten, und die Ärzte - auf dem Boden intrinsischer Motivation Freude an guter Arbeit und/ oder Interesse daran hat, Patienten zu helfen. Sondern dass alle (ähnlich wie vielleicht in der Wirtschaft? Ich weiß es nicht) nach Gewinnoptimierung streben, im besten Fall noch unter Betrachtung der “Kundenzufriedenheit” (aber auch nur da, wo es der Gewinnvergrößerung dient). Das ist schon insoweit unlogisch, als dass die meisten Akteure Ihren “Gewinn”, also ihr Gehalt, durch Änderung des Verhaltens gar nicht verändern - also auch nicht verbessern - können (und das ist auch gut so). Aber: Diese politische Einstellung führt dazu, dass alles schlechtgeredet (s.a. u.g. Herzinfarktversorgung Deutschland vs. Dänemark, s.a. LdN 373 Krankenhaustransparenzgesetz - #29 von docpelle ) wird, überall nach Fehlern gesucht wird, alle ständig alles in unfassbarem Detailreichtum dokumentieren und sich für alles rechtfertigen müssen. Dies erzeugt einen unfassbaren Frust, was sehr viele - gerade in der Pflege, aber auch bei den Ärzten - aus dem Beruf heraustreibt und den Fachkräftemangel massiv befeuert.
Diesen Bewertungsmaßstab gibt es in der Medizin nicht, Medizin ist (leider) kein DinA4-Blatt. Auch Sterblichkeit (wenn auch gut objektivierbar und dadurch gerne verwendet, eignet sich nur bedingt, s.a. meine Ausführungen an anderer Stelle ( LdN 373 Krankenhaustransparenzgesetz - #19 von docpelle )). Gutes Beispiel für schlechtes Umgehen mit Qualitätsdaten ist die von Herrn Prof. Lauterbach immer wieder gern hervorgekramte Infarktsterblichkeit Deutschland vs. Dänemark (leider auch durch die LdN kritiklos übernommen, z.B. s. https://x.com/pottjohannes/status/1770894906132681168?s=46 ), die in Deutschland angeblich (aufgrund der bei uns angeblich schlechten Versorgung) dreifach so hoch sei. Das ist so nicht wissenschaftlich belegbar, denn die verwendeten OECD-Daten sind hierfür nicht geeignet, kurzes Beispiel: Die Aussage der OECD-Statistik zur Sterblichkeit beruht auf der Krankenhaussterblichkeit, d.h. weder Patienten die das Krankenhaus nicht mehr lebend erreichen sind mit erfasst, noch die, die bereits nach 4 Tagen entlassen sind. So würde z.B. auch eine schlechte rettungsdienstliche Versorgung mit erhöhter Vor-Ort-Sterblichkeit von schwerkranken Patienten, also vor Erreichen des Krankenhauses, eine niedrigere Krankenhaussterblichkeit zur Folge haben (was mit den Daten vereinbar wäre aber natürlich auch wieder nicht sein muss, reine Spekulation! Aber es zeigt die schwierige Interpretierbarkeit der Daten). Es gibt noch diverse andere Aspekte, die z.B. hier einmal aufgearbeitet sind: Hohe Infarktsterblichkeit in Deutschland – woran liegt‘s? ).
Ja, und das ist ja auch alles festgelegt: Es gibt Strukturvoraussetzungen, Facharztanerkennungen, Mindestzahlen, Pflichtfortbildungen (mind. 50 Stunden für Ärzte im Jahr, die die Kollegen oft zum erheblichen Teil in ihrer knappen Freizeit absolvieren), lokale Zertifizierungen und zertifizierte Zentren, Peer-Review-Verfahren, uswusf. Prof. Lauterbach und sein Beraterstab suggerieren nur, dass das alles erst noch erfunden werden muss (mein Eindruck), was aber in keiner Weise stimmt. Dass es überall Verbesserungpotential gibt, bestreitet keiner. Aber man könnte gut auf den schon bestehenden Strukturen aufbauen ohne alles kaputtmachen zu müssen.
Den Vergleich Deutschland Dänemark finde ich auch schwierig. Da gibt es sicher so viele Faktoren, dass man gar nicht genau sagen kann, woher der Unterschied kommt. Da kann man auch behaupten, dass man seltener Herzinfarkte hat, wenn man mehr Mehrwert- und Einkommenssteuer zahlt, was in Dänemark ja der Fall ist. Korrelation oder Kausalität?
Ich hatte im Laufe meines Lebens schon viele Odysseen durch viele Arztpraxen, weil mir keiner helfen konnte und jeder auch etwas anderes gesagt hat, was ich habe und was man dagegen tun soll. Mal ging es um ein Hautproblem, mal um die Zähne und mal um einen Narbenbruch. Bei letzterem ging ich zum Hausarzt, zum Internisten, zum Hautarzt und zum Gynäkologen und jeder hat gesagt: „Ich weiß nicht, was das ist, aber ich bin nicht zuständig.“
In der Familie habe ich noch mindestens vier weitere Personen, die auch schon solche Odysseen erlebt haben. Es kann doch nicht sein, dass es Glückssache ist, ob man die richtige Diagnose und Behandlung erhält.
Deshalb bin ich dringend dafür, die Qualität der medizinischen Versorgung zu kontrollieren und ggf. zu verbessern. Und nicht noch mehr Verantwortung auf die Patient’innen abzuwälzen.
Jetzt mal eine ganz neue Idee in die Runde geschmissen: Wir lassen das alles mit der Qualitätsmessung, die eh so gut wie nicht möglich ist wie ich hier lese und wir reduzieren auch einen Großteil der Dokumentationspflichten (da bin ich ganz bei u.a. @docpelle, das lenkt die Leute nur von der eigentlichen Arbeit ab ohne wirkliche Erfolge). Sicherlich kann man noch mehr vereinfachen.
Dafür bekommt jeder Bürger sein Krankenhaus-Versorgungszentrum, über seinen Wohnort, zugewiesen. Das Krankenhaus-Versorgungszentrum bekommt für jeden Bürger für den es verantwortlich ist einen fixen Betrag x. Jeder Bürger bekommt einmal im Jahr einen digitalen bundesweit einheitlichen Fragebogen zur Erhebung seiner gefühlten Gesundheit.
Liegt ein Krankenhaus-Versorgungszentrum über dem Bundes-Durchschnitt bekommen die Mitarbeiter für das Jahr einen Bonus. Liegt es darunter gibt es abgestufte Maßnahmen zur Verbesserung der Lage.
Jetzt sind die Leute vor Ort dafür zuständig ihre Bürger bestens zu Versorgen. Ob das am besten mit 5 Hubschraubern, oder 10 dezentralen Versorgungszentren, oder eine enge Kooperation mit den Niedergelassenen, oder einer Gesundheits-App geschehen sollte liegt in der Verantwortung vor Ort, jeder kann für sich selber die passende Lösung suchen + umsetzen.
Bei den bestehenden Konzepten könnte man z.B. verbessern:
Personalressourcen schaffen (=Stellen = Geld) zur strukturierten Aus- und Weiterbildung und zur Vor-Ort-Qualitätsüberprüfung durch die Mitarbeiter selbst, z.B. durch Messung und Aufarbeitung von Qualitätsindikatoren (s. z.B. Qualitätssicherung Intensiv-/Notfallmedizin: Peer Review ). Die Umsetzung und Aufarbeitung von so etwas kostet extrem viel (Führungs-)Arbeit, die viele in ihrer Freizeit machen, in die dann eben u.U., mindestens in Teilen, unterbleibt. Pflegerische, studentische und Assistenzärztliche Weiterbildung hängt auch ganz oft an persönlichem Engagement Einzelner, und wird ebenso viel zu viel in der Freizeit gemacht, oder dann eben nicht.
Förderung regionaler Netzwerke auf Augenhöhe innerhalb der Versorgungstufen (also horizontal: So hat z.B. ein Haus möglicherweise eine herausragende Onkologie, ein anderes eine entsprechende Chirurgie) sowie zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen (vertikal), also vom kleineren (u. ggf. spezialisiertem Haus mit eingeschränkten Gesamtangebot zum Maximalversorger). Auch hierfür müssten Personalressourcen her, d.h. so etwas müsste ganz konkret finanziell gefördert werden. Zudem müsste es eine verpflichtende Übernahme von schweren Fällen durch z.B. Maximalversorgung von kleinen Häusern geben, es müsste eine verpflichtende Zusammenarbeit „auf Augenhöhe“ alle Beteiligten geben. Das könnte man alles gesetzlich regeln, wenn man wollte. Und auch eine stärkere Einbindung der Rettungsleitstellen als wirkliche Vermittlungsstellen mit Weisungbefugnis wären absolut sinnvoll: Es kann nicht sein, dass ein Arzt stundenlang herumtelefoniert, um einen Patienten in ein geeignetes Zentrum zu verlegen. Natürlich müssten dann auch die übernehmenden Häuser entsprechend gestärkt werden, keine Frage.
gesetzliche Vorgabe einer wirklich funktionierenden Digitalisierung, die hilft bei der Dokumentation, Abbilden von Prozessen, nach fachgesellschaftlicher (=medizinisch-inhalticher) Vorgabe bzw. enger Abstimmung, und das mit Sicherstellung Bundes-, besser europaeinheitlichen, Geräte- und Herstellerunabhängigen, Schnittstellen.
Das aber nur paar Ideen auf die Schnelle, hier ließe sich extrem viel machen, wenn man es in die Regionen gäbe und nicht von Berlin aus am Schreibtisch regeln wollte. Es wäre auch nicht überall gleich.
→ Vom Prinzip gibt es da ja schon bei integrierten Versorgungskonzepten, z.B. bei den Berufsgenossenschaften (wenn auch nur unter dem beruflichen Aspekt, also auch nicht wirklich ganzheitlich zu Ende gedacht), oder auch bei Konzepten wie z.B. Gesundes Kinzigtal ( https://www.gesundes-kinzigtal.de ). So etwas hat man aber nie wirklich versucht großflächig zu verfolgen/ auszurollen, vielleicht will man bundespolitisch so viel Autonomie nicht? Man müsste natürlich Ausgleiche schaffen (z.B. bei Extremkostenfällen) oder auch regionsabhängige Ausgleiche schaffen (Stadt ist anders als Land, usw.). Aber vom Prinzip her: Ja, genau so müsste man es machen, und solche Experten (das meine ich nicht ironisch) wie Prof. Lauterbach müssten ihr Public-Health-Wissen in genau solche Konzepte stecken.
Das mit dem Peer Review klingt interessant. Geht so in die Richtung die ich vor kurzem woanders gelesen habe, dass man vielleicht mehr von der Luftfahrt lernen sollte, wo z.B. der Pilot alle paar Monate für einen Check in den Simulator muss.
Der Chirurg und sein OP-Team bekommt dann 2x im Jahr Besuch und damit ein direktes externes Feedback über Prozesse, Ausstattung, etc.
Kostet natürlich Geld (Personal), ist aber am Ende tatsächlich mit einem direkten Lerngewinn und damit einem mehr an Patientenqualität verbunden. Vs. die Qualitätsmessung die erst einmal nur Geld kostet und nur indirekt zu einer Verbesserung beitragen würde.
Gerade die Themen Schnittstellen und Kompatibilität muss man natürlich irgendwo Zentral regeln, sonst wird das nichts. Leider hat der Bund mit der Gematik und anderen „Projekten“ da keine Vorbilder hingestellt.
Genau. Diese Konzepte gibt es alle, auch Simulatoren mit entsprechenden Kursen (z.B. Medizinische Hochschule Hannover : HAINS-Safety ), für die Chirurgie gibt es auch solche Sachen. Aber es gibt keine verpflichtenden Teilnahmen und keine Freistellung bzw. Personalressourcen hierfür. Warum nicht? Wäre alles politisch machbar.
Dadurch, dass in Ballungsräumen Leistungen näher beieinander liegen, fällt das Transportrisiko geringer aus, das heißt, es ist qualitativ ein Unterschied zwischen dem städtischen (Berlin) und dem ländlichen Raum (Bayern, Brandenburg), ob eine Leistung am Standort oder Standortübergreifend angeboten wird. Gleichzeitig kann es aufgrund des Transportrisikos zum Krankenhaus hin sinnvoll sein, mehr Leistungen in der Fläche anzubieten. Dies betrifft z.B. die Frühgeborenenversorgung: Hier gibt es z.B. in Brandenburg als Flächenland ein Problem mit den zu erbringenden Mindestzahlen. Einerseits kann man argumentieren: Je mehr Fälle eine Klinik macht, desto besser. Wenn aber Kliniken bei Unterschreiten von (sehr hohen) Mindestzahlen schließen müssen, und Kliniken dann z.B. gar keine Frühgeborenenversorgung mehr anbieten dürfen, kann die Qualität sinken, denn man muss u.U. Frühgeborene, die lange Transporte ganz schlecht vertragen, über lange Strecken in eine geeignete Klinik fahren oder fliegen. Wenn man später feststellt, dass das keine gute Idee war, kann man das auch schlecht zurückdrehen, denn dann ist die bisherige Erfahrung in den Häusern die das heute anbieten, verlorengegangen und vor Ort kann es keiner mehr. Das heißt jedenfalls: In städtischen Regionen können andere Mindestzahlen sinnvoll sein als in ländlichen.
Anderes Beispiel LG komplexe Intensivmedizin: Hier wird die 24/7-Vorhaltung einer Dialysemöglichkeit gefordert. Ich denke, die meisten Intensivstationen können das. Dennoch: Es ist ein Unterschied, ob ich einen Patienten mit akutem Nierenversagen in einem Ballungszentrum schnell in ein anderes Zentrum verlegt bekomme (d.h. mit Kooperationpartner) oder ob ich auf dem Lande diese Leistung zwingend selbst erbringen können sollte, weil die Wege zu weit und die Kliniken zu wenig sind. Hier ist die identische Anforderung lt. Leistungsgruppe einer erheblicher Qualitätsunterschied in der Praxis.
Allerdings: Ich wollte mich weiter oben tatsächlich hauptsächlich gegen die Level-Einteilung äußern (das war seinerzeit auch der Hauptwiderstand der Ländern, allen voran Bayern soweit ich weiß), denn was hat der zugeteilte „Level“ einer Klinik mit einer Leistungsgruppe zu tun, die ein Krankenhaus auch tatsächlich (unabhängig von irgendwelchen willkürlichen Leveln) erbringen kann. Diese ursprünglich geplanten Level sind meines Wissens jetzt tatsächlich (sinnvollerweise) vom Tisch. Diese Level-Diskussion wird auch ganz gut in dem Zeit-Artikel erklärt ( Krankenhausreform: "Völlig irre, sich so eine unausgegorene Reform auszudenken" | ZEIT ONLINE ), Beispiel großes Brustzentrum in Kassel.
Da ist ein gutes Beispiel und passt vermutlich für Hamburg oder München.
In Nordbayern schaut es anders aus. Spreche mal für meinen Kreis.
Da die Geburtenstationen in der Fläche schon vor 20 Jahren aufgelöst wurden braucht es auch dort keine Frühchenversorgung. Die gibt es in den größeren Städten. Selbst in den neu geplanten KH für 250 Mio wird es keine Geburten geben.
Nicht schön aber Realität.
Aus eigener Erfahrung bzw konkreten aktuellen Fällen mehrerer Kliniken erkennt man auch gut übliche Probleme. Fälle die etwas anspruchsvoller sind werden oft am Freitag Nachmittag in die Uniklinik überwiesen. Dann wenn aufgegeben wird. Nicht immer rechtzeitig. Glaube nicht, dass dies ungewöhnlich ist.
Das Argument es gebe regionale Unterschiede ist für mich einfach vorgeschoben und reine Parteipolitik.
Ich würde denken, es gibt keine großen Unterschiede zwischen den (Flächen-)ländern, sondern eben zwischen (Groß-)stadt und Land, wie fast bei jedem Thema (ÖPNV, Wohnungsbau, Müllabfuhr, Wasser/Abwasser, Strom, Straßen, Internet etc.)
Wo „niemand“ wohnt, lohnt sich Infrastruktur weniger.
Ja auch darum geht es.
Wir könnten zwei Trabbi mit jeweils 3 Räder zusätzlich in der Fläche bereit stellen. Bringt nix außer verbrannter Steuergelder. Dafür kämpft die CSU. Aber nur aus Populismus. Es ist immer wieder das gleiche Muster, auf Kosten der Bevölkerung am Ende.
Meine Beispiele (s. LdN 373 Krankenhaustransparenzgesetz - #39 von docpelle ) mit der Dialyse oder insbesondere der Neugeborenenversorgung sollten ja das Prinzip klarmachen: Gleiche formale Kriterien bedeuten in der Praxis eben nicht überall das Gleiche. Und je mehr man hier regelt bzw. sogar miteinander verknüpft (Stw. Krankenhäuser verschiedener „Level“ [=es muss eine Neurologie vorgehalten werden um Brustkrebs behandeln zu dürfen - was nichts miteinander zu tun hat]), desto größer dass Risiko, dass die Qualität sich nicht nur nicht verbessert sondern sogar verschlechtert. Hier sei z.B. auch nochmal auf Brandenburg verwiesen, Frühgeborenenversorgung: Es gibt z.B. eine Studie, die Mindestzahlen von 50/Jahr ermittelt hat (s.a. Studie: Frühgeborene haben höhere Überlebenschance in Kliniken mit mehr als 50 Fällen | rbb24 und Berliner Chefärzte kritisieren Frühgeborenen-Studie | rbb24 ). Mind. 50 Frühgeburten pro Jahr in einem Zentrum mag theoretisch ideal sein (durch die o.g. Studie auch belegt), würde für Brandenburg aber bedeuten, dass große, erfahrene Kliniken wie Cottbus oder Frankfurt/ Oder keine Frühgeborenenversorgung mehr machen dürften und praktisch alle Patienten aus Brandenburg nach Berlin müssten. Das ist eine ganz andere Nummer als der - oft wirklich parteipolitische - Hickhack um irgendwelche bayerischen Kleinkrankenhäuser, in denen ernsthaft sowieso niemand auf die Idee kommt, eine Risikoschwangerschaft auszutragen. Gegen definierte Zentren, Leistungsgruppen oder wie auch immer man solche Konstrukte nennen möchte, spricht eben auch meiner Meinung nach gar nichts. Nur: Das gibt es ja wie gesagt alles bereits - auch ohne Lauterbach-Politik: Darmzentren, Brustzentren, Cardiac Arrest Zentren, uswusf. → Es würde reichen, das alles auszubauen auf der Basis von regionalen und überregionalen Netzwerken. Und man braucht beim besten Willen nicht noch mehr Bürokratie, das ist alles weiter oben schon gesagt.
Danke für den Hinweis auf den problematischen Vergleich mit der Sterblichkeit in Dänemark - ich hatte auch kurz recherchiert und sehr schnell Hinweise auf die Nichtvergleichbarkeit der Zahlen gefunden. Das ist leider echt ein Schnitzer den man in einer kommenden Lage nochmal korrigieren sollte, v.a. auch da ein entsprechender Insta-Post sehr prominent platziert wurde.
Ich habe dazu noch diese Quelle gefunden: Hohe Infarktsterblichkeit in Deutschland – woran liegt‘s?
Völlig richtig. Das Problem ist, dass die Überprüfung dieser Standardqualität in Deutschland nicht funktioniert. In anderen Ländern erfolgt das über die Versicherer, in Deutschland über die sog. ärztliche Stelle. Und dieses System funktioniert nicht. Meiner Meinung nach typisch Deutsch ein an einer Stelle kaputtes System so zu lassen und gleichzeitig noch etwas anderes dazuzukonstruieren, was aber am Thema vorbei geht. Sie haben völlig recht. Und das zu erreichen wäre der logische Schritt. Jeder Patient muss egal wo ordentlich versorgt werden. Das geht und ist in aller Regel auch peripher möglich. Und genau das funktioniert auch in anderen Ländern, die Teils deutlich schlechtere Ausstattungen haben viel besser, zB in Italien. Der Auftrag an Phlipp und Ulf wäre: warum ist das so, und warum funktioniert das in Deutschland nicht? Aber die sehen das Problem leider gar nicht, wie von Docpelle rausgearbeitet.
