Folge 472: Ineffizienz im Gesundheitssystem

Kommentare zum Podcast
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Zu Beginn führt Ihr aus, dass unser Gesundheitssystem eines der teuersten der Welt sei, die Gesundheit der Bevölkerung aber “nur so mittel”.

Dieser Äußerung liegt ein weit verbreitetes, fundamentales Missverständnis zu Grunde: Je mehr Geld und Möglichkeiten der Behandlung man in ein Gesundheitssystem pumpt, umso mehr Kranke überleben. Stellt man dagegen jegliche Zahlung und jegliche Behandlungsmöglichkeit ein, sterben alle Kranken und nur die Gesunden und nicht bedrohlich Erkrankten überleben; dann hat man als Resultat die gesündeste Bevölkerung.

Aber ist das das Ziel?

Was ist mit den vielen Multimorbiden, den vielen chronisch Kranken, den Menschen, die im höheren Lebensalter mit bis zu 16 oder gar mehr Medikamenten am Leben erhalten werden?

Man kann sicher viel über Ineffizienzen, Mängel, Über-, Unter- und Fehlversorgung sprechen, aber das Gesundheitssystem bietet allen eine weitgehend einkommensunabhängige solide Versorgung in allen Bereichen! Das sollte bei aller Kritik am System nicht vergessen werden!

Dr. Ulrich Munkes, Zahnarzt

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Ich habe es in anderen Podcasts und Berichten so verstanden, dass die Effizienz va durch Gegenüberstellung der Durchschnittlichen Lebenserwartung, Durchschnittliche gesunde Lebensjahre und dem im Gesundheitssystem ausgegebenen Geld abgeschätzt wird.

Damit wäre deine Bedenken, dass bei der Effizienz nur ein Verhältnis zwischen Kranken Und Gesunden betrachtet wird, Rechnung getragen.

Wir geben mit am meisten Geld aus, liegen aber bei beiden Werten eher nur im Europäischen Mittelfeld.

Du hast Recht, der Zugang zu Gesundheitsmaßnahmenund in allg. Versorgung sind sehr gut im Vergleich.

Gründe könnten sein, dass der Lebensstil der Deutschen im Vergleich schlechter ist (Ernährung, Bewegung) oder das Geld wird an den falschen Stellen ausgegeben.

Wenn es der Lebensstil ist, dann würde mehr Eigenverantwortung durch höhere Zuzahlungen evtl. ein Anreiz setzen. Oder eben Steuerung über Steuern…(Zucker, Tabak, Alkohol)

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Kritische Nachfrage: Hast du das recherchiert? Falls ja, dann bitte einmal die Quellen. Z.B. beim VDEK findet sich folgende Einschätzung:

So lag die Lebenserwartung bei Geburt im Jahr 2023 geschätzt bei 81,2 Jahren, knapp unter dem EU-Durchschnitt. Unter denjenigen 15 europäischen Staaten (EU-15), die bis zur EU-Erweiterung im Jahr 2004 die EU definierten (hauptsächlich aus Süd-, West- und Nordeuropa), ist Deutschland dabei mittlerweile Schlusslicht. In Luxemburg, Italien, Spanien, Schweden, aber auch der Schweiz werden die Menschen im Durchschnitt über zwei Jahre älter. Zudem war der Anstieg der Lebenserwartung in Deutschland zwischen 2000 und 2023 weniger stark ausgeprägt als in den meisten anderen EU-Staaten. Auch bei anderen Health Outcomes wie der durch Prävention und Behandlung vermeidbaren Sterblichkeit oder dem selbsteingeschätzten Gesundheitszustand liegt Deutschland nur im Mittelfeld der EU.

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Ich bin weder Epidemiologe, noch Statistiker, ich arbeite auch nicht wissenschaftlich, ich kann an dieser Stelle keine dezidierten Studien vorweisen.
Ich möchte die Frage statt dessen mit einem Beispiel beantworten: Eine Person erleidet einen Herzinfarkt, es gelingt mittels modernster medizinischer Fürsorge, die Person zu retten. Die OP´s, das Setzen der Stents, der Klinikaufenthalt, die Folgetherapie durch Medikamente wie etwa moderne Gerinnungshemmer und die Nachsorge verursachen für das System erhebliche Kosten, die für diese Person lebenslang aufgewändet werden müssen. Dergleichen Beispiele finden sich viele, Ursachen sind möglicherweise Lebenswandel oder vielleicht der Beruf, eventuell auch genetische Disposition. Stellt man diese Therapie nicht zur Verfügung, verstirbt die Person, die Kosten fallen nicht an.

Ich möchte damit zum Nachdenken anregen, bevor man ein Gesundheitssystem schlecht redet, das 24/7 mit Notdienst und Notfallversorgung zur Verfügung steht, das durch Struktur und Personal vielen Menschen heute ein Leben ermöglicht, die ohne diese Versorgung nicht überleben würden.

Allein an der statistischen Lebenserwartung kann man meines Erachtens den Erfolg / die Qualität eines Gesundheitssystems nicht festmachen. Ein Ländervergleich kann höchstens einen Anhalt bieten, in welchen Regionen der Welt die Menschen länger leben. Welche Umstände dazu führen sagt der Ländervergleich nicht aus. Die Lebensumstände der Menschen sind möglicherweise von Land zu Land aus Tradition oder anderen Gründen unterschiedlich und führen deshalb möglicherweise zu unterschiedlichen Lebenserwartungen. Dafür nur das Gesundheitssystem verantwortlich zu machen, greift meiner Meinung nach zu kurz. Ein Vergleich der Überlebenschancen nach Herzinfarkt wäre da vermutlich aufschlussreicher. Bevor die Frage gestellt wird, ich kann eine solche Statistik nicht vorlegen, siehe oben!

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Wenn wir das Thema Prävention deutlich stärker in den Vordergrund stellen würden, könnte man noch einiges an Folgekosten sparen oder deutlich hinauszögern

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Aber wenn du gar nicht weißt, wie die Gesundhetsökonomen zu dem Ineffizienz-Urteil gelangen, welche Gesundheitsmetrik zugrunde liegt, wie kannst du ihnen oder der LdN ein „verbreitetes, fundamentales Missverständnis“ attestieren? Das Gesundheitssystem wurde in meiner Wahrnehmung auch nicht schlechtgeredet, sondern es wurde im Podcast konkret auf Verbesserungsmöglichkeiten hingewiesen.

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Ergänzend die These: Die Idee, dass das Gesundheitssystem Gesundheit produziere, ist falsch. Entsprechend finde ich auch den Hinweis, dass Lebenserwartung und Gesundheitssystem-Performance weit auseinanderliegen, immer etwas in die Irre führend, außer wir ergänzen im Resort Gesundheit auch die Themen Ernährung, Tabakprodukte & Co, sowie deren Besteuerung. Im Resort Agrar & Lebensmittelpolitik liegen mMn sehr viel größere Hebel als - klassisch - im Gesundheitssystem.

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Hallo, ich bin selbst in der Pharmabranche tätig und kann durchaus zugeben, dass es der Pharmaindustrie sehr gut geht. Allerdings nur durch ständige Entlassungswellen die gerne als Umstrukturierungen dargestellt werden. Mann muss sich mal die Mitarbeiterzahlen von z.B. Roche, Novartis, Pfitzer und andrer große Firmen seit Korona anschauen.

Was mich total überrascht, bei de neuen Diskussion der 66 Punkte ist, dass anscheinend in keinster Weise darüber nachgedacht wird, ob wir diese vielen Krankenkassen und KVen brauchen, die sich kaum noch unterscheiden. Hier könnte ohne irgendwelche Leistungseinbussen relativ einfach Kosten einsparen. Klar würde es Arbeitsstellen kosten. Aber das wird wohl nicht der Grund sein. Hier würde mich wirklich Eure Meinung und Daten mal interessieren.

Liebe Grüße Sascha

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Es stimmt nicht, dass in keinster Weise darüber nachgedacht wird. Die Kommission setzt sich damit in ihrem Bericht auseinander, empfiehlt aber keine Zusammenlegung der Kassen.

Die Verwaltungskosten sind relativ gering (4% der Ausgaben) und wachsen seit Jahren eher unterdurchschnittlich (geringer als die Ausgaben insgesamt, meist auch geringer als die Einnahmen). Die Kommission vergleicht das mit Österreich, wo eine Zusammenlegung zur Einheitskasse 2020 umgesetzt wurde. Seitdem sind die Verwaltungskosten in Österreich um 25% gestiegen, in der deutschen GKV jedoch nur um 7%.

Aus meiner Sicht macht man sich gemeinhin ein falsches Bild, wenn man die Zahl von knapp 100 Krankenkassen hört. Ein erheblicher Teil davon sind sehr kleine BKKen, die betriebsbezogen sind, also nur den Mitarbeitenden eines einzelnen Unternehmens offen stehen. Ca. 85% der Versicherten konzentrieren sich schon heute auf die TOP 20-Krankenkassen.

In vielen Bereichen sind die Aktivitäten der Kassen schon übergreifend - nicht jede Kasse kümmert sich einzeln um alles. Verträge mit Leistungserbringern, Vergütungsverhandlungen, Budgetverhandlungen mit Krankenhäusern, Zulassungen von Heilmittelerbringern - all das und vieles mehr läuft weitgehend über die Kassenverbände. Auch bei IT und Digitalisierung wurden Synergien schon weitgehend genutzt. Im Kernbereich - also der Verwaltung der Versicherten und ihrer Leistungen - gibt es heute nur noch drei große Systeme, die fast alle Kassen nutzen. Die Digitalisierungsmaßnahmen der letzten Jahre (wie eRezept und eAU) laufen stark über diese Systemhäuser.

Die wettbewerbliche Situation durch zahlreiche Krankenkassen führt gerade bei den Verwaltungskosten zu erheblichem Spardruck. Denn der Beitragssatz ist bei fast vollständig identischem Leistungskatalog der wichtigste Faktor bei der Kassenwahl. Bei Einnahmen und Leistungsausgaben hat eine Kasse kaum Spielraum, Vergütungen werden meist zentral festgelegt, Ansprüche sind gesetzlich geregelt. Wer es schafft, die gleiche Anzahl an Versicherten mit weniger Mitarbeitenden zu betreuen, kann sich damit die entscheidenden Vorteile beim Zusatzbeitrag verschaffen.

Heißt das, dass es keine Möglichkeiten zu Optimierung gibt? Natürlich nicht. Die gibt es in jeder Organisation und bei einigen Kassen sicher mehr als bei anderen. Der Konzentrationsprozess der Kassen läuft seit Jahrzehnten (in den 90er gab es noch über 1000 Kassen) und sollte unbedingt weitergehen. Kurzfristige Zwangsfusionierungen hätten aber vermutlich sehr wenig Einsparungen zur Folge, würden aber auf Jahre Ressourcen in der Umsetzung dieser Zusammenlegung binden, die dringend für Weiterentwicklungen des System, insbesondere für die Digitalisierung, gebraucht werden.

Im Ergebnis: BRAUCHEN wir 100 Kassen? Ganz sicher nicht! Aus historischen Gründen haben wir sie aber. Und radikale Zusammenlegungen (Einheitskasse) würden kurzfristig wenig Probleme lösen und viele verursachen.

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Ich stimme dir absolut zu, dass es schon auffällig ist wie wenig über die Rolle der KV diskutiert wird.

Oder noch deutlicher: Über die Rolle des gesamten Niedergelassenensystems. Da schweigt die Politik, was aufgrund der starken Lobby verständlich ist, aber komischerweise auch die Presse.

Ist es wirklich richtig, dass wir auf der einen Seite die Krankenhäuser haben, die 24/7 PatientInnen aller Art behandeln und dabei auch die FachärztInnen von morgen ausbilden (was natürlich zB eine OP Zeit verlängert und somit den Erlös schmälert) und dann auf der anderen Seite niedergelassene unternehmerisch agierende Fachärzte, die jeden Abend und Wochenende zusperren, kaum Ausbildung betreiben und sich bei den PatientInnen die Rosinen raus picken (privat, ziemlich gesund, jung…)?

Wenn man sich die erfolgreichen Gesundheitssysteme der skandinavischen Länder anschaut, dann fehlt bei ihnen ein privatwirtschaftlich agierender Sektor an Niedergelassenen. Stattdessen gibt es Polikliniken mit Fachärzten, die auch an den Kliniken in der Nähe arbeiten. Und dann braucht es auch keine KV.

Immerhin machen die Ausgaben im niedergelassenen Bereich ca. 16% aller Kosten der GKV aus (Daten zum Gesundheitswesen: Ausgaben), halb so viel wie die Krankenhäuser. Und dabei sind stationäre Leistungen, die in Beleg- oder Honorararztsystemen erbracht werden nicht mit eingerechnet. Ebenso auch nicht die Kosten für Arzeinmittel, die im Krankenhaus Teil der Fallpauschale sind, im niedergelassenen Bereich gesondert vergütet werden (Arzneimittel machen ca 17% der Kosten aus, aber sie kommen nicht nur aus dem niedergelassenen Bereich. Lässt sich schwer aufdröseln)

Meiner Meinung nach braucht es flächendeckend Haus- und KinderärztInnen und ggf. GynäkologInnen. Alle anderen Fachrichtung gehörten raus aus dem Privatsektor und müssen an Dienst- und Ausbildungsstrukturen teilnehmen, nach tatsächlichen Bedarf im Land verteilt werden und dürfen keine eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolgen.

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Liebes Lageteam, ihr erwähnt die Möglichkeit der Kosteneinsparung durch Streichung der Finanzierung der Pflege außerhalb der Fallpauschalen ohne dass dies zu einem Qualitätsverlust führen würde.

Zwar sagt ihr selbst, dass das Geld irgendwo her kommen muss, aber meiner Meinung nach ist das nicht klar genug ausgedrückt.

Krankenhäuser finanzieren sich durch die Einnahmen aus der Fallpauschale. In dieser sind alle Kosten enthalten, also neben der eigentlichen Medizin auch das Essen, die Reinigungskräfte, IT usw. (sollte nicht so sein, aber weil die Länder nicht zahlen ist das so). Man hat vor Jahren die Pflege da raus genommen, weil wir uns damals zu Recht über einen Mangel an Pflegekräften beschwert haben, der dann zu Corona seinen Höhepunkt erreicht hat.

Der Vorschlag der Kommission die Kosten für Pflege wieder in das System der Fallpauschalen zu integrieren erfordert eine der folgenden drei Anpassungen:

  1. Kündigung von Pflegkräften
  2. Erhöhung der Fallbauschalen
  3. Mehr finanzielle Unterstützung der Krankenhäuser durch Bund, Länder und Kommunen.

Lösung 2 und 3 bringen unterm Strich gar nichts. Ist doch egal ob Steuereinnahmen bzw Sozialausgaben in die GKV fließen und dort ausgegeben werden für Krankenhäuser oder an die Länder und die geben das aus.

Die einzige kostensenkende Lösung ist die Streichung von Pflegekräften, wo ich mir schwer tue zu interpretieren, dass dadurch die Qualität gleich bliebe. Selbst wenn sie putzen würden oä, wie angedeutet, dann wärs halt schmutzig. Aber diese Aussage ist eh ziemlich polemisch, da ganz klar die „Pflege am Bett“ gefordert wird. Eine Pflegekraft, die bei uns in der Abteilung zB die ganze OP Vorbereitung macht (Blutentnahme, Admin,Vorbereitungsgespräch…) können wir nicht über das Pflegebudget laufen lassen, denn das ist keine „Pflege am Bett“. Da sind wir von Putzen noch sehr weit entfernt.

Insgesamt ist der Versuch an der GKV rumzuschrauben ohne das System grundlegend zu ändern, mM nach zum Scheitern verurteilt.

Bsp: Zweitmeinung. Ich möchte wetten, dass bei Einführung dieser sehr schnell ein System etabliert wird, wo Arzt direkt den befreundeten Kollegen, oder noch besser den Teilhaber der Praxisgemeinschaft empfiehlt, wo man die jetzt nervigerweise erforderliche Zweitmeinung einholen möge. Ganz schnell, anstatt ewig irgendwo auf einen Termin zu warten. Und, oh welch Wunder, der hat die gleiche Meinung. Und dann kostet die Aktion eben gut 80€ mehr und spart gar keine OP.

Oder man zwingt die PatientInnen dazu die Zweitmeinung in einem spezialisierten konservativen Schmerzzentrum einzuholen, von denen es nicht genug gibt, wie bei der Techniker Studie. Aber dann frage ich mich, warum das nicht eigentlich die erste Anlaufstelle bei Schmerzen des Bewegungsapparates sein sollte statt der Orthopäde in der Fokus-Goldsiegel-Sportpraxis (sorry Polemik). Dann sind wir aber schon dabei das System zu ändern und nicht die GKV, und nur das macht Sinn.

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Alles, was du hier benennst, gehört zu den Betriebskosten und soll daher auch aus der Fallpauschale finanziert werden. Die Länder müssten nur Investitionskosten, also im wesentlichen Gebäude und langlebige Großtechnik, tragen.

Steuer- oder Sozialversicherungsfinanzierung ist natürlich nicht egal, weil im Steuersystem sich Wohlhabende überproportional beteiligen und in der Sozialversicherung nicht (eher unterproportional).

Ich bin bei dir, dass die Erhöhung der Ausgaben für Pflege zum einen dringend erforderlich war und zum anderen auch politisch gewünscht. Aber die Abschaffung des Pflegebudgets würde die ja nicht unbedingt rückgängig machen. Wenn die gestiegenen Pflegebudgets wieder in die Fallpauschalen integriert werden, ist das Niveau insgesamt höher, eine weitere Zunahme aber gedeckelt. Wieso meinst du, dass das nichts bringen würde?

Ökonomisch gesehen, ist eine vollständige Ist-Kosten-Refinanzierung (wie beim Pflegebudget) praktisch eine Garantie für Ineffizienz, weil nicht nur jeder Wirtschaftlichkeitsanreiz fehlt, sondern steigende Wirtschaftlichkeit sich sogar nachteilig auswirken kann. Langfristig kann so etwas m.E. nicht funktionieren.

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Hhm, da vermischst du ja zwei Dinge. Einerseits die Frage, ob die doppelte Facharztschiene (strikte Trennung zwischen niedergelassenen Fachärzten und Fachärzten im Krankenhaus) sinnvoll ist. Andererseits die Frage, ob Leistungserbringer profitorientiert arbeiten sollten. Die beiden Fragen haben m.E. nichts miteinander zu tun.

Was die Profitorientierung angeht, sind im niedergelassenen Bereich ja in weiten Teilen noch klassische Freiberufler, also inhabergeführte Einzel- oder Gemeinschaftspraxen mit wenigen Angestellten, dominierend. Nur in wenigen kapitalintensiven Fachgruppen (z.B. Radiologie, Strahlentherapie, Augenärzte mit operativem Schwerpunkt) dominieren zunehmend investorengetriebene Eigentumsmodell. Letzteres ist nicht unkritisch, aber andererseits bei mehreren Hundertausend oder Millionen Euro an Investitionskosten durchaus auch nachvollziehbar.
Umgekehrt ist im Krankenhaus-Sektor die Profitorientierung nach nicht weniger vorhanden als im niedergelassenen Bereich. Bei privaten Trägern per definition, bei freien oder öffentlichen Trägern aus schierer Notwendigkeit. Wieso sollte die also im ambulanten Sektor problematischer sein?

Bei der doppelten Facharztschiene bin ich weitgehend bei dir, dass das kein optimaler Ressourceneinsatz ist und im internationalen Vergleich auch eher unüblich. Aber hier stellt sich ja die Frage, wie man eine Transformation vom bestehenden System in ein neues, Krankenhaus-dominiertes System hinkriegen kann. Selbst wenn man die beträchtlichen Lobby-Interessen außer Betracht lässt, dürfte das eine Monster-Reform sein - in einem Land, das selbst moderate Reform erstmal sehr skeptisch bis überwältigend ablehnend sieht.

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Genau! Vieles, das in unserer Gesellschaft als “normal“ gilt, macht bekanntlich krank bzw. führt zu hohen Kosten im Gesundheitssystem: viel Autofahren, Alkoholkonsum, die Kombination betrunken Autofahren, viel Stress, Transfette aus tierischen Nahrungsmitteln, viel Zucker, zu wenig gesunde Bewegung an der frischen Luft bei Tageslicht, toxische Maskulinität,…

Ich finde auch immer schlau, auf andere Länder mit ähnlicher Bevölkerung zu schauen, bei denen es besser läuft. In Dänemark z.B. zahlt man höhere Steuern, dafür ist die Infrastruktur in fast allem besser als bei uns. Und wenn man dort krank ist, ruft man den Arbeitgeber an und teilt ihm das mit. Der wünscht gute Besserung und fragt, wann man voraussichtlich wieder da ist. Falls er misstrauisch ist und ein ärztliches Attest verlangt, muss der Arbeitgeber (!) dieses bezahlen. In Dänemark sind die Menschen zufriedener, mögen ihre Jobs mehr, sie vertrauen einander und es funktioniert. Deutsche würden sich vielleicht mehrheitlich auch so verhalten, aber sie würden es den meisten anderen Deutschen nicht zutrauen.

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Die Verwaltungskosten liegen weit über 10%, wie Michael geschrieben hat. 4% weiß ich nicht, was das für Kosten sein sollen. D.h. die Verwaltung schluckt einem enormen Anteil der Beiträge. Und wenn ich nur ein Kasse habe, habe ich auch 90% weniger Vorstände, Filialleiter/innen, Mieten, laufende Kosten usw.

Also lassen wir es mal 50% weniger Kosten sein…… wow

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Ich weiß ja nicht, wo du deine 10% her haben willst. Ich zitiere hier nochmal den Bericht der Finanzkommission (S. 384)

Die Nettoverwaltungsausgaben der Krankenkassen entsprechen mit rund 13,3 Mrd. € im Jahr 2025 (KV45) rund 4 % der gesamten GKV-Ausgaben – mit abnehmender Tendenz. Die Veränderungsrate der Nettoverwaltungsausgaben betrug in den Jahren 2015 bis 2025 durchschnittlich 2,5 % pro Jahr – deutlich unterhalb der Entwicklung der Leistungsausgaben in Höhe von 5,2 %. Bei durchschnittlichen Zuwächsen von 2,4 % für persönliche Verwaltungsausgaben und rund 4,0 % für sächliche Verwaltungsausgaben wird die Entwicklung durch dynamisch steigende Erstattungen in Höhe von 4,4 % gedämpft.

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Es ist keine direkte Antwort, aber ich muss einmal deutlich machen, dass die Pflege einen wichtigen Teil in einem effizienten System spielen. Andere Länder arbeiten mit hochqualifizierten, akademisierten Pflegefachpersonen (APN, CNS und NP).

Sie entlasten das teure Primärarztsystem, fördern Prävention und mindern Hospitalisierung. In Skandinavien, Kanada, Island und Niederlande längst etablierte Rollen und ein voller Erfolg.