ich habe nun die letzten Wochen immer wieder melden zur Kenntnis genommen, dass viele Krankenhäuser kurz vor der Zahlungsunfähigkeit stehen oder schon Insolvent sind.
Dabei wird immer gesagt, dass viele Behandlungen sich nicht mehr lohnen und dass durch die neuen Tarifabschlüsse die Lohnkosten stark gestiegen sind. Dazu wird gemeldet, dass die Krankenhäuser ebenfalls sehr hohe Kosten durch die Energiepreise haben.
Soweit so verstanden, aber mir fehlt hier komplett der Zusammenhang zu den Krankenkassen, zu der Reform die Lauterbach verabschiedet hat, zu den Investoren und Betreiber der Krankenhäuser und zu den Bundesländern.
Bin kein Experte, aber mMn zahlen wir schlichtweg zu wenig für gute Behandlung. Wenn Löhne / Gehälter und Strom etc. teurer werden, müssten die Krankenkassen auch mehr für die gleiche Behandlung zahlen und aber leider wohl auch unsere Beiträge steigen.
Ist sicherlich nur eine Facette, aber passt zu Thema der Entlohnung von Pflegekräften.
Ich kann es zumindest versuchen. Disclaimer: Ich arbeite selbst in einem kommunalen Krankenhaus, mein Blick ist dadurch sicherlich etwas „krankenhausfreundlich“
Um diese Gesamtgemengelage zu verstehen müssen wir uns zunächst anschauen, wie die Krankenhäuser überhaupt finanziert werden (sollten…). Laut Krankenhausfinanzierungsgesetz sind die Bundesländer für die Investitionskosten (z.b. für neue Gebäude, Großgeräte wie Computertomographen, Sanierungsarbeiten etc.) und die Krankenkassen für die Betriebskosten zuständig. Hier ergeben sich dann im Detail Probleme…
Die Bundesländer decken seit Jahren ihre Verantwortung zur Investitionsfinanzierung nur ungenügend. Die meisten Bundesländer machen das über einen Landeskrankenhausplan. Jede Klinik, die darin aufgenommen wird, erhält einen gewissen Zuschuss „mit der Gießkanne“ für kleinere Sanierungsarbeiten, zusätzlich werden große Investitionen wie Neubauten oder Großgeräte bezuschusst. Und da beginnt das Problem: Bezuschusst. Per Gesetz sind die Länder verpflichtet, die gesamten Investitionskosten zu tragen. Tun sie aber nicht. Warum das so ist? Weiß niemand so genau, eventuell wird implizit unterstellt, dass ein Teil der Investitionen ja gar nicht nötig sei. Anstatt dann aber der Klinik zu sagen „Aus eurem Antrag auf Investitionskostenübernahme haben wir den 5. Magnetresonanztomographen gestrichen, weil ihr schon vier baugleiche Geräte habt und wir der Meinung sind, dass die reichen müssen“ (was ja in gewisser Weise noch nachvollziehbar wäre…) lautet die Antwort eher „Der Antrag wird bewilligt, aber wir zahlen nur 60%“. Wo der Rest des Geldes für die Investitionen (die ja nicht zum Spaß sondern für die Patientenversorgung geschehen…) magisch erscheinen soll? Interessiert die Länder scheinbar wenig. In der Praxis kommt das dann im Wesentlichen aus drei Quellen a) dem laufenden Betrieb, b) den Trägern (sofern Kommunen/freigemeinnützige Träger) oder c) privaten Investoren.
Je nachdem, welche der Optionen dann zum tragen kommt, ergeben sich neue Probleme:
a) Wenn im laufenden Betrieb Geld für Investitionsfinanzierung abgezogen wird fehlt das, um zum Beispiel Personal zu bezahlen - also streicht man dann im Zweifel Stellen.
b) Viele Kommunen sind chronisch klamm und/oder überschuldet - haben also kaum größere Summen zur Bezahlung der Investitionen der Krankenhäuser zur Verfügung. Diese Option fällt dann teils aus
c) Private Investoren wollen (grundsätzlich sicherlich zu Recht) eine gewisse Rendite für ihre Investition sehen (über eine angemessene Höhe lässt sich allerdings trefflich streiten). Das lässt sich nur erreichen, indem mit geringeren Personalkosten mehr Leistungen erbracht werden - und in dem besonders junge, eigentlich gesunde Patienten behandelt werden, die man schnell ohne größere Komplikationen „abfertigen“ kann.
Zusammengefasst sind die Investitionen der Krankenhäuser also oft unterdeckt.
Zur Abrechnung der Betriebskosten mit den Krankenkassen führen die Kliniken sehr komplexe Budgetverhandlungen, die (aktuell) auf Basis der mittlerweile allseits geläufigen DRG’s ablaufen. Das sind aber eben genau das: Verhandlungen. Heißt also auch, wenn die Klinik sagt „Aufgrund der prognostizierten Behandlungsfälle für das kommende Jahr benötigen wir Summe X zur Finanzierung der Betriebskosten“, dann entgegnen die Krankenkassen oftmals „Wir geben aber nur Summe Y“ (Y<X natürlich…). Das kommt insbesondere in diesem Jahr zum Tragen, wo neben hohen Energiepreisen auch deutlich gestiegene Personalkosten zu Buche schlagen - die Krankenkassen aber schlicht sagen „Schön, dass ihr eure Mitarbeiter besser bezahlen wollt, das zahlen wir aber nicht. Und die höheren Energiepreise auch nicht“. Das tun sie, weil sie ihre Kosten begrenzen wollen (und auch irgendwo müssen, schließlich werden sie überwiegend von den Beitragszahlenden finanziert).
Außerdem spielen auch noch die DRG’s eine Rolle. Der Großteil der Betriebskosten eines Klinikums ist grundsätzlich von der genauen Anzahl der behandelten Fälle unabhängig, weil es Personalkosten sind, die ja eben vorgehalten werden müssen, völlig egal, ob ein Patient kommt oder nicht. Klar, wenn ein Klinikum konstant weniger Leistungen erbringt als gedacht, dann kann man es verkleinern. Aber das geht nicht von heute auf morgen, und außerdem schwankt die Menge an zu behandelnden Patienten ja auch. Es ist also wenig sinnvoll, die jeweils unrentabelste Abteilung im Jahresrhythmus zu öffnen und zu schließen, weil man nach der Schließung feststellt, dass man sie doch braucht. Letztlich führen geringere Fallzahlen, wie sie beispielsweise in der Corona-Zeit erbracht wurden, weil weniger elektive Operationen und Untersuchungen stattfanden dann zu geringerer Übernahme der Betriebskosten - weniger als tatsächlich anfallen.
Neben den Investitionskosten sind also auch die Betriebskosten oft nicht gedeckt… Einspringen müssen dann wieder die Träger, oftmals die Kommunen, die aber natürlich immer noch klamm sind. Wenn eine Kommune oder auch ein anderer Träger nicht mehr Willens (oder in der Lage) ist, die Verluste eines Klinikums weiter zu tragen, dann wird es insolvent. Manchmal finden sich dann andere Investoren, die das Klinikum aufkaufen, manchmal aber auch nicht. In letzterem Fall wird das Klinikum dann geschlossen.
Teil 4 folgt später, sobald ich einen neuen Beitrag erstellen darf - mehr als 3 am Stück lässt das Forum nicht zu.
Bleibt von deinen Fragen noch Lauterbachs Reform. Diese soll die Finanzierung der Kliniken ja zumindest was den Betriebskostenteil angeht etwas unabhängiger von der Menge an behandelten Fällen machen. Dadurch wird sich aber die Gesamtmenge an Geld, die zur Verfügung steht, nicht ändern, lediglich die Verteilung auf die einzelnen Kliniken. Prinzipiell sinnvoll, um im einzelnen Klinikum etwas ökonomischen Druck „rauszunehmen“ - nicht aber, um von der Insolvenz bedrohte Kliniken zu retten. Böse könnte man formulieren, dass es bei der Reform natürlich schon zuträglich ist, wenn vor ihrer Durchführung ein Teil der Kliniken „wegstirbt“, denn dann verbleibt nach der Reform mehr Geld für die verbliebenen Kliniken… Lösen wird die Reform das Problem des aktuellen Kliniksterbens aber kurzfristig nicht.
Bleibt noch die Frage, ob das Kliniksterben denn tatsächlich ein großes Problem ist - denn schließlich haben wir auf die Einwohnerzahl bezogen im internationalen Vergleich trotz bereits erfolgter drastischer Bettenreduktion immer noch sehr viele Krankenhausbetten. Ja, ist es - denn es sterben nicht die Kliniken, die vielleicht tatsächlich irgendwie redundante Leistungen erbringen, sondern die, deren Träger es sich nicht mehr leisten kann (oder will), die Verluste weiter auszugleichen. Das kann deckungsgleich sein - muss es aber nicht (und ist es nach meiner persönlichen Erfahrung auch lange nicht immer). Insbesondere kommunale Kliniken sind hier aufgrund der schlechten Finanzlage der Kommunen oft besonders gefährdet - und weil einige privat betriebene Kliniken hochkranke Patienten lieber verlegen als sie zu behandeln - das müssen dann die kommunalen Kliniken tun, oft unter horrenden Defiziten (weil DRG’s eben lange nicht alle Krankheitskonstellationen ausreichend abdecken).
Letztlich bin ich der Meinung, dass im Gesundheitswesen zwar eine gewisse „Ökonomie“ dazu gehört, weil man immer begrenzte Ressourcen verteilen muss. In der Bedarfsplanung hat sie aber nichts zu suchen. Wir bräuchten also eine Planung der Krankenhausressourcen und -Standorte am Bedarf und nicht daran, ob sie sich wirtschaftlich halten.
Herzlichen Dank für die Beschreibung.
Im Prinzip kann man doch sagen, dass Krankenhäuser fast nur Fixkosten haben und kaum Variable.
Investitionsabschreibungen und Gehälter scheinen, nach deiner Beschreibung, fast 80% der Kosten zu verursachen. Energie ist wahrscheinlich auch zu 50% fix, weil Klimaanlagen oder Heizungen kaum abgestellt werden können.
Dann verstehe ich aber nicht warum diese Fallpauschale überhaupt eingeführt wurde. Ein klarer Fixkosten orientierter Betrieb, wird mit einer komplett variableren Einnahmenseite verknüpft. Das kann ja gar nicht funktionieren. Wo ist denn bei diesem Thema der logische Zusammenhang?
Beim Thema Investitionen verstehe ich ehrlich gesagt nicht, wie man dieses Durcheinander der verschiedenen Zuständigkeiten akzeptieren kann. Das ist ja Finger Pointing schon vorprogrammiert.
Vor allem sind die Investitionen auch später laufende Betriebskosten. Wenn nun das Land, die Kommune sagt, wir kaufen x Geräte für Summe y und diese gehen dann in die Abschreibung und in Personal- und Energiekosten, dann müssen die Krankenkassen dieses ja mit tragen. Oder wird das anders geregelt?
Eine letzte Frage, warum interessieren sich immer noch Investoren für Kliniken? Wenn man nicht ein Großklinikum in einer Stadt größer 100.000 EW hat und Fließband OPs durchführen kann, dann dürften doch Gewinne kaum möglich sein.
Man müsste das gesamte System dringend umstellen. Die privaten Krankenversicherungen sind das Problem und gehören mit der GKV in einer Bürgerversicherung zusammengefasst. Gerne kann man weiterhin Zusatzleistungen privat absichern. Die Höhe der Beiträge an die GKV hat längst eine Grenze erreicht bei sinkenden Leistungen. Die Erhöhung ab 01.01.2024 ist schon mindestens fragwürdig.
Richtig, Fixkosten bei Personal, Investitionen und Energie machen einen extrem großen Anteil der Betriebskosten der Krankenhäuser aus.
Das ist eine sehr lange Geschichte… Ganz grundsätzlich wurden die Fallpauschalen mit folgenden wesentlichen Zielen eingeführt: Kosten senken, Verweildauern verkürzen, Krankenhausbettenanzahl in Deutschland verringern. Das sollte passieren, indem die Fallpauschalen die Krankenhäuser dazu anhalten a) Effizienzreserven zu heben, b) unrentable Krankenhäuser geschlossen werden und c) Personalüberkapazitäten abgebaut werden. Dabei besteht insbesondere bei b) das Problem, dass ein unrentables Krankenhaus nicht unbedingt ein für die Versorgung unnötiges Krankenhaus ist - gerade kleine Kliniken in der Fläche sind oft hochgradig unrentabel, weil hier ein besonders hoher Anteil der Kosten Vorhaltekosten für selten eintretende Fälle sind. Auch c) ist insofern problematisch, dass es umstritten ist, ob es jemals nennenswerte Personalüberkapazitäten gab - und außerdem ist es fatal davon auszugehen, dass eine Abteilung, die nach DRG’s unrentabel ist, wohl zu viel Personal hat (bestes Beispiel: Kinderkliniken).
Man sieht, eine auskömmliche Finanzierung der Kliniken war überhaupt kein Ziel der Einführung der DRG’s.
Es bleibt schlicht nichts anderes übrig. Rein rechtlich ist die Zuständigkeit völlig klar geregelt: Die Länder sind verantwortlich. Leider steht im Krankenhausfinanzierungsgesetz auch drin, dass sich aus diesem Gesetz kein einklagbarer Rechtsanspruch für das einzelne Klinikum ergibt. Hat man also (aus Sicht der Länder…) sehr klug geregelt, man schafft eine Verantwortlichkeit, die aber nicht im üblichen rechtsstaatlichem Verfahren überprüft werden kann.
Richtig, das ist teils auch ein Problem. Anekdote dazu aus der Uniklinik, an der ich studiert habe: Die Klinik hat bis heute nur einfach verglaste Fenster, im Winter zieht es unglaublich und die Heizkosten sind exorbitant hoch. Das Land verweigert aber eine Sanierung der Fenster mit der Begründung davon würden ja nur die Betriebskosten gesenkt, also würden ja nur die Krankenkassen profitieren. Die Krankenkassen verweigern eine Sanierung mit dem Hinweis für Investitionen sei das Land verantwortlich…
Es sind schon noch Gewinne möglich wenn man a) vorwiegend junge, eigentlich gesunde Patienten operiert, bei denen wenige Komplikationen auftreten, b) über so schöne „Verwicklungen“ wie der Fresenius-Konzern verfügt (denen mit Helios eine ganze Klinikkette gehört, die natürlich ausschließlich Material von Fresenius einkaufen, da finanziert also der eine Geschäftsbereich den anderen) und c) alle Patienten, die auch nur ansatzweise Defizit bedeuten können einfach in andere Kliniken verlegen lässt. Dann lassen sich nämlich auch Fixkosten drücken.
Beispiel dazu: An Feiertagen müssen wir im kommunalen Klinikum teils Patienten operieren, die eigentlich im nächstgelegenen privaten Klinikum vorstellig geworden sind (und dort auch wohnortmäßig eher „hin gehören“). Aus Effizienzgründen hat die private Klinikkette aber die Zentrale Sterilisationseinheit, in der Operationsbesteck aufbereitet wird, aus den einzelnen Kliniken ausgegliedert und hält so eine Einrichtung nur noch an sehr großen Häusern der eigenen Kette vor, von wo aus die kleineren Häuser mit versorgt werden. Diese Versorgung erfolgt aber natürlich nicht jeden Tag und erst recht nicht an Feiertagen (insbesondere wenn davor ein Wochenende war…). Ende vom Lied: Am besagten Feiertag gab es kein steriles OP-Instrumentarium für die entsprechende OP mehr in besagtem privaten Klinikum, sodass die Patienten, die aber nun mal zeitnah operiert werden mussten, zu uns verlegt werden mussten (wir haben nämlich noch eine eigene Sterilisationseinheit). Da das aber oft hochaltrige Patienten sind, deren Behandlung oft defizitär erfolgt, ist so der Verlust schön auf uns abgeturft worden.
Neben dem, was ich schon eben in der Antwort an mr.mucki geschrieben habe sei noch Folgendes erwähnt: Die großen Klinikkonzerne betreiben bei weitem nicht nur Allgemeinkrankenhäuser, sondern auch Fach- und Rehakliniken sowie jede Menge Medizinische Versorgungszentren. All diese laufen meist eher nicht defizitär, weil sie natürlich primär danach ausgewählt werden, was Gewinn abwirft (z.b. Nephrologie/Dialyse, Radiologie) und finanzieren damit im Zweifel die Verluste von Allgemeinkliniken gegen (oder erwirtschaften den Gewinn). Außerdem betreiben sie oft auch große Labore mit einem großen Spektrum, die dann natürlich von den eigenen Kliniken und MVZ’s mit Aufträgen versorgt werden.
Danke für die Antwort.
Ich bin zwar immer noch relativ verwirrt, was dieses durcheinander angeht, aber der Knoten im Kopf löst sich langsam.
Sowas ist erlaubt? Gibt es keine Mindestanforderungen an die Ausstattung dieser Kliniken?
Das hatte ich vor Jahren im Spiegel gelesen. Mir ist jedoch nicht klar, wie das helfen soll Gewinne zu machen, denn die Fallpauschalen bleiben. D.h. die Gewinnmarge auf das Material von Fresenius fällt ggü. dem normalen Verkauf. Das wäre ein Minusgeschäft und somit, rein aus BWL Sicht, zu schließen.
Wieso kann man so einfach Patienten verlegen? Der Patient wurde ja aufgenommen und wenn nicht grade eine Untersichung ergibt, dass der Patient in eine Spezialklinik gehört, warum kann man ihn dann verlegen?
Und auch wenn man den Patientenverlegt, warum drückt das die Fixkosten? Die Heizung läuft weiter gleich. Die Variablenkosten sinken, würde ich sagen.
D.h. bei Fach und Rheakliniken sind die Fallpauschalen sehr gut ausgestattet?
Ich denke mal, dass es um Services geht, die aus bestimmten Gründen trotzdem gute Gewinne abwerfen.
Z. B. wurde bei Krebsmedikamenten gerade ein Skandal öffentlich, weil ein Apotheker sich als Whistleblower betätigte. Er hatte wohl dem Krankenkassenverband seine Preislisten zur Verfügung gestellt, die trauten sich aber, nach eigenen Aussagen, nicht, diese zu nutzen, um die Quelle zu schützen. Als nichts passierte, ging er zur Zeitung
Implizit wurde das offen schon genannt, aber um es nochmal zu betonen.
Die Preise, die für eine beliebige DRG (zB Herzinfarkt. Oder neue Hüfte) bezahlt werden, sind willkürlich! Sie haben keinen „realen“ Hintergrund, wie der Preis eines Autos oder eines Brotes. Man sollte sich vorstellen, wie absurd es wäre, wenn zB die Polizei auf Basis der Festnahmen erfolgen würde. Oder die Feuerwehr auf Basis der gelöschten Brände.
Ja, das ist leider erlaubt. Zwar haben die Kliniken, die im Landeskrankenhausplan aufgenommen werden, grundsätzlich einen Versorgungsauftrag, dieser umfasst aber grundsätzlich erst einmal die Erstversorgung. Darüber ist die erste Diagnostik und der Ausschluss eines Zustandes, der unmittelbar in den nächsten Stunden zum Tod führt (oder eine Behandlung dieses Zustandes mit dem Ziel der Stabilisierung) gemeint. Prinzipiell gehört dazu dann auch die weitere Versorgung - hier findet sich dann aber eben oft doch noch ein Grund, warum das gerade nicht ging (Personalmangel reicht im Zweifel auch, weil man ja auch die schon im Krankenhaus liegenden Patienten nicht durch Neuaufnahmen gefährden darf). Wie die Kliniken den Versorgungsauftrag dann umsetzen ist ihnen überlassen - es gibt (zumindest bisher) keine Liste, welche Einrichtungen jedes Krankenhaus vorhalten muss. Deswegen gibt es in vielen kleineren Kliniken, so sie zu Ketten gehören, keine eigene Sterilgutaufbereitung und oft auch kein eigenes Labor mehr. Verzögert beides die Versorgung von Patienten - wird auf dem Altar der Effizienzsteigerung aber hingenommen.
Da steige ich ehrlicherweise auch nicht bis ins Detail durch - das wäre mal was für eine Investigativrecherche. Alles, was ich dazu noch beitragen könnte ist leider mehr als nur um drei Ecken mal gehört, deswegen stelle ich das hier nicht zur Debatte. Du hast natürlich Recht, dass das prinzipiell nach Linke Tasche/ Rechte Tasche aussieht - irgendwie scheint es da aber Mechanismen zu geben.
Es findet sich schon immer ein Grund, warum man selbst eine bestimmte Leistung gerade nicht erbringen kann. Da gibt es kaum „harte“ Kriterienkataloge die besagen „du darfst nur verlegen wenn XY“, sondern viel Ermessensspielraum. Medizinisch sehr sinnvoll, aber sobald ökonomische Interessen mit ins Spiel kommen schwierig.
Ja, die Fixkosten laufen weiter, das stimmt. Wenn ich aber einen Patienten, der sagen wir fiktiv 10 Tage im Krankenhaus bleiben muss, weil er mehrfach vorerkrankt ist, verlege und stattdessen zwei „gesündere“ Patienten aufnehme, die jeweils nur 5 Tage bleiben, dann kann ich mit den gleichen Ressourcen mehr Gewinn machen (weil nach der Logik der DRG’s das Entgelt für 2x 5 Tage höher ist als die 1x 10 Tage, das hat mit den sogenannten Grenzverweildauern zu tun). Ich nutze dann ökonomisch gesprochen mein Personal effizienter. Wenn wir natürlich davon ausgehen würden, dass Personal im Überfluss vorhanden wäre, dann wäre dein Einwand richtig - dem ist aber nicht so.
Richtig. Insbesondere Rehakliniken werden überhaupt nicht nach DRG’s abgerechnet, sondern nach Pflegetagessätzen - also genau so, wie die Abrechnung in Deutschland vor den DRG’s aussah. Diese sind grundsätzlich zwischen jeder einzelnen Klinik und den Krankenkassen verhandelbar. Bei Fachkliniken kann man sich die Fachabteilungen „aussuchen“, die finanziell sehr gut vergütet werden (neurologische Frührehabilitation oder Geriatrische Versorgung beispielsweise) - denn nicht alle Fachabteilungen sind im DRG-System „gleich gut“ mit Geld bedacht.
