Genau das ist der Punkt. Der größte Kostenfaktor im Krankenhauswesen ist das Personal - erst recht, wo die Investitionskosten (zumindest zum Teil…) vom Land getragen werden. Weil aber im DRG-System Interventionen, die seit jeher als klassisch ärztliche Domäne betrachtet werden, wie Operationen, interventionelle Radiologie oder Endoskopie extra vergütet werden, war klar, dass eher nicht am ärztlichen Personal gespart wird. Blieb noch das Pflegepersonal. (Off-Topic: Selbstverständlich geht eine Operation noch viel weniger als ohne Ärzte ohne Pflegepersonal, genau wie ein Herzkatheter oder eine Magenspiegelung. Diese Funktionsbereiche haben meines Wissens oft keine massiven Stellenkürzungen hinnehmen müssen - die Normalstationen und Notaufnahmen schon eher).
Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG’s hat das übrigens auch nur bedingt behoben. Die Krankenhäuser mussten nämlich jetzt jedes einzeln ein Pflegepersonalbudget mit den Krankenkassen verhandeln. Da es jenseits von Untergrenzen für einige Bereiche keine gesetzlichen Vorgaben zur Pflegepersonalplanung gibt, waren die Krankenkassen jetzt nicht gerade gewillt, diese Budgets so zu gewähren, wie von den Krankenhäusern gewünscht. Eine deutliche Entlastung würde also höchstwahrscheinlich erst dann eintreten, wenn es eine fachlich fundierte, verbindliche Personalplanung gibt (die dann deutlich über den Untergrenzen liegen müsste), auf die die Krankenhäuser sich berufen können - und die die Krankenkassen dann ohne große Diskussionen bezahlen müssen.
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Eine weitere Problematik, die eigentlich nicht in den Fallpauschalen begründet liegt, sich aber zeitlich parallel entwickelt hat ist übrigens in meinen Augen die massive Überlastung des ambulanten Versorgungssystems. Hier geht seit Jahren immer weniger, Hausärztinnen wissen nicht wohin mit der Arbeit, Pflegeheime sind völlig ausgebrannt. Führt letztlich dazu, dass immer mehr Patientinnen aus eigentlich eher pflegerischen Gründen im Krankenhaus landen. Und hier kommt das Problem: Die würden ggf. dann DOCH von einer längeren Liegedauer profitieren, wo Wunden abheilen und körperliche Funktionen durch Physiotherapie etc. gestärkt werden können. Ja, es gibt das Konzept der geriatrischen Rehabilitation, die greift aber lange nicht bei allen Patient*innen. Die, bei denen es nicht greift, müssen dann oftmals irgendwann entlassen werden weil sie a) zum Verlustgeschäft werden (sicher in Privaten Häusern einmal öfter der Fall) oder b) ihr Bett für noch kränkere Patienten benötigt wird (das ist definitiv auch in öffentlichen Häusern der Fall). Leider ist ihre Anschlussversorgung alles andere als gut - mit entsprechend schlechtem Outcome. Hier rächt sich die Idee, Liegezeiten und Bettenzahlen im Internationalen Kontext anzugleichen - dort gibt es nämlich oft entsprechende ambulante Versorgungsstrukturen, die bei uns oft fehlen oder nur mangelhaft arbeiten können.
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Damit sind wir ja nur wieder bei der Finanzierungsfrage angekommen. Sicherlich ist es nicht die Lösung alles den Kommunen aufzulasten was an Zusatzkosten entsteht. Wenn eine Klinik nur ihre Rechnungen bezahlen kann weil in einer privaten Trägerschaft die personellen Schrauben bis ans Maximum angezogen werden (zulasten der Mitarbeiter) dann müssen wir die Finanzierung hinterfragen. Oder uns eingestehen dass wir bereit sind ausgebrannte MItarbeiter im GS in Kauf zu nehmen.
Die Wahrheit ist doch dass niemand mit den Fingern schnippst und plötzlich ist die Klinik rentabel weil 3 BWLer um die Ecke kommen und die Prozesse dynamisieren. Das mag zwar auch ein Rolle spielen, letzten Endes werden in privater Trägerschaft aber auch einfach Kliniken geschlossen wenn sie unrentabel sind. Siehe ZB die Sanaklinik in Duisburg. Das ist ein evolutionärer Prozess auf Krankenhausebene, während in öffentlicher Trägerschaft über die Kommune ein doppelter Boden eingezogen ist. Unrentabel heißt aber nicht unnötig. Hier seie nur im Vorbeigehen die Situation der Geburtsstationen in Nord- und Ostdeutschland erwähnt, die nicht rentabel sind und jetzt in weiten Landstrichen die Schwangeren ohne Heimatnahe Möglichkeit zurück lassen in einem klinischen Kontext sicher zu gebären. Wir müssen davon weg kommen diese Versorgungsstukturen an den gleichen Parametern zu messen wie ein Schuhgeschäft oder den örtlichen Burgerking. Nicht jedes Dorf braucht ein Epilepsiezentrum. Aber diese Entscheidung muss nach Bedarf getroffen und dann ausreichend finanziert werden. Das regelt der Markt nicht suffizient.
Machen wir uns nichts vor: Das Gewinnstreben ist in einer Uniklinik nicht geringer als in einem privaten Haus. Das ist ja gerade Teil des Problems. Da konkurriert Abteilung A bis aufs Messer mit Abteilung B, und nur wer die bessere Bilanz vorweist kriegt seine
Stellen/Gerätschaften etc bewilligt. Wo Synergien entstehen könnten, wird Konkurrenzdruck künstlich erzeugt. Es wird nicht weniger auf das Geld geschaut. Ähnliches gilt auch für kleine kirchliche Häuser. Wer glaubt dass der ökonomische Zwang dort geringer ist stand wohl noch nie morgens in der Visite neben dem Chefarzt der den Assi rund macht, weil der Patient einen Tag zu lang auf Station ist und dass christliche Haus Minus dadurch Einkommen verliert. Geld steht in allen Trägerschaften inzwischen über allem. Die Frage ist ja nur wohin gehen die abgeschöpften Mittel.
Das die Qualität oder Zufriedenheit dort TEILWEISE besser ist, und teilweise auch nicht, wäre ja unter dieser Prämisse durchaus zu erwarten. Dass dies systematisch der Fall ist wage ich zu bezweifeln, aber wenn du dazu Daten hast lasse ich mich gerne vom Gegenteil überzeugen.
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Wie dieser Satz jemandem über die Lippen kommen kann, der selbst Assistenzarzt in einem deutschen Krankenhaus ist, ist mir ein völliges Rätsel.
Ich freue mich riesig, dass du in einem Haus arbeitest in dem du jeden Tag deine gesetzliche Pause bekommst, keine Überstunden machst und auch im Übrigen Arbeitsrecht und Tarifvertrag umgesetzt werden, weil genug Personal vorhanden ist.
Ich würde trotzdem darauf aufmerksam machen, dass auf die Mehrheit der Assistenzärte keine dieser Aussagen zutrifft, weil beim ärztlichen Personal genauso rabiat gespart wird wie bei der Pflege.
Woran machst du das fest? Mir wären solche Berichte/Zusammenhänge nur aus dem Elektivgeschäft (also planbare Untersuchungen/Operationen/etc.) bekannt, und hier betreiben die privaten Häuser ein massives „Cherry picking“, was einen ordentlichen Bias hervorruft.
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An dieser Stelle muss ich zugeben, dass ich keine systematischen, aktuellen und zitierfähigen Daten oder Studien parat habe und mehr aus Erinnerung an eine Zeit argumentiere, in der ich als Berater einige Krankenhäuser von innen gesehen habe, auf diversen Kongressen war, etc. Ein niedriger Evidenzgrad, ich weiß. Das Cherry-picking glaube ich auch sofort.
@Nick_Linden hat sich allerdings ähnlich geäußert. Vielleicht hast Du Daten dafür?
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Du ich schau dann mal in meine Notizen, erinner mich notfalls nochmal!
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Er kommt mir deswegen über die Lippen, weil das, rein im Vergleich der Stellen in den 80ern und jetzt, so ist. Es sind kaum absolut kaum ärztliche Stellen gestrichen worden. Relativ sieht das allerdings ganz anders aus - die Arbeitsbelastung ist massiv gestiegen, auch mit verursacht durch verkürzte Liegezeiten bei immer mehr „Tasks“ die pro Patient erledigt werden müssen (eine Vielzahl an Untersuchungen koordinieren, Anschlussversorgung initiieren, etc.). Außerdem sind teils Stellen in Facharztstellen umgewandelt worden, weil diese die geldbringenden Interventionen und Operationen durchführen können. Die Stellenanzahl, insbesondere im Assistenzärztlichen Bereich, ist somit eben nicht realistisch mit dem Bedarf mitgewachsen, ja. Es gibt auch Häuser, die teils Stellen im ärztlichen Bereich gestrichen haben, klar. Aber eben viel weniger als im pflegerischen Bereich. Meine Aussage sollte dementsprechend überhaupt nicht so verstanden werden, dass das im ärztlichen Bereich kein Problem wäre und wir dort genug Stellen hätten - sondern einzig und allein, dass die Stellenstreichungen aus Kostengründen in Relation noch deutlicher den pflegerischen Bereich betroffen haben.
Ist in meiner Abteilung übrigens tatsächlich der Fall - bis auf die Überstunden, die fallen schon mal an, aber sehr selten. Mir ist aber schon bewusst, dass das eine absolute Ausnahme ist, über die ich sehr froh bin.
Und wenn man ganz ehrlich ist, war genau das auch ein Ziel der Liberalisierung des Gesundheitssystems. Man wollte Kliniken schließen, ohne sich als Politiker*in „die Hände schmutzig zu machen“ und über den Krankenhausplan oder als Kommune zu entscheiden, welches Haus geschlossen wird und welches nicht.
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Es kann ja auch sein, dass du recht hast. Basierend auf dem was ich in meinem Freundeskreis erlebe (der zum großen Teil aus jungen Ärzten besteht die in den letzten 2 Jahren in den Beruf gestartet sind) kann ich da keinerlei Trend erkennen. Aber auch das ist natürlich nur anekdotisch. Ich glaube hier macht zumindest für die Ärzteschaft, aber möglicherweise auch für die anderen Berufsgruppen, die Fachrichtung in der jemand tätig ist einen viel größeren Unterschied als die Trägerschaft des Hauses.
Wir sind uns in der Sache denke ich einig. Aber die Stellen nicht mit dem Bedarf zu steigern ist ja am Ende auch eine Sparmaßnehme. Es kommt noch erschwerend hinzu, dass die Ärzteschaft in meinen Augen relativ impotente Gewerkschaften haben… siehe Weihnachtsgeld oder Vergütung von „Bereitschaftsdiensten“.
Dazu kann man dich auch wirklich nur Beglückwünschen. Schön, dass es das auch noch gibt.
Ein Großteil der Politiker die diese Entscheidungen treffen haben nie einen Tag im Krankenhaus am Patienten gearbeitet, und ein Großteil der Berater vermutlich auch nicht. Die Wege die Patienten jetzt schon auf sich nehmen, sind wahrscheinlich niemandem im BMG so richtig bewusst. Ich würde nicht ausschließen das hier wirklich der Glaube bestand der Markt würde dafür sorgen dass sich dort die Häuser halten können wo auch ein Bedarf ist. Das ist aber leider ein Irrglaube. Es mag ja auch sein, dass die Zahl der Kliniken im Moment zu hoch ist und gewisse Redundanzen bestehen die das System ineffektiver machen als es sein könnte. Das kann ich ehrlich nicht beurteilen, aber am Ende muss das Ziel sein dass egal wo ich im Bundesgebiet wohne eine adäquate, erreichbare und zumutbare Versorgung besteht. Nicht das 70% der Menschen möglichst kosteneffizient halbwegs angebunden sind.
Und: Wenn unsere völlig überalterte Ärzteschaft anfängt in großen Zahlen in Rente zu gehen, gibt es keinen Plan damit umzugehen. Zur Pflege und anderen Berufen im GS habe ich keine Daten, aber ich wüsste nicht warum das Problem dort geringer sein sollte. Wir werden weniger Ärzte, und brauchen immer mehr. Die echten Probleme kommen erst noch, und wir werden sie nicht lösen indem wir den Mangel in Richtung Philippinen externalisieren.
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Ergänzung: das Rhein-Ruhr-Gebiet war m.W. weltweit eines der Gebiete mit einer der höchsten Versorgungsdichten. Von daher ist es nicht überraschend, dass es zu einem Verdrängungswettbewerb gekommen ist…
Wenn dich die Folgen der DRG’s interessieren kann ich dir das Buch Simon, M. (2019). Das deutsche DRG-System: Vorgeschichte und Entwicklung seit seiner Einführung. In: Dieterich, A., Braun, B., Gerlinger, T., Simon, M. (eds) Geld im Krankenhaus. Springer VS, Wiesbaden. Das deutsche DRG-System: Vorgeschichte und Entwicklung seit seiner Einführung | SpringerLink empfehlen.
Ich stimme Felix total zu. Das Personal ist eben der größte Kostenfaktor und auch die leichteste Möglichkeit zu sparen.
Auch sehr interessant ist in dem Buch, dass in qualitativen Interviews mit Krankenhausleitungen und Chefärzt*innen sich kurze Zeit nach Einführung der ersten Fallpauschalen deutliche Veränderungen im Denken und Handeln der Führungskräfte zeigten. Vor allem über die Bereitschaft, Entscheidungen über die Aufnahme, Behandlung und Entlassung oder Verlegung von Patienten an ökonomischen Zielen auszurichten. So wurde sowohl über die Unterlassung medizinisch angezeigter Leistungen aus Kostengründen als auch über die ökonomisch motivierte Durchführung medizinisch nicht notwendiger Behandlungen berichtet.
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Ein Krankenhaus und eine Notaufnahme ist gesetzlich und ethisch verpflichtet zu helfen. Das ist aber natürlich bei Personalmangel und Unterfinanzierung der Notaufnahmen schwer zu realisieren.
Übrigens bedürfen von den 1,3 Millionen Menschen die bspw. pro Jahr die Notaufnahmen im Land Berlin aufsuchen, überhaupt nur 1/3 eine stationäre Behandlung (s. Wortprotokoll Abgeordnetenhaus Berlin 14.01.2019). Die meisten Patientinnen suchen die Notaufnahmen aus Bequemlichkeit, Unwissen oder der Versorgungsdefizite im ambulanten Sektor (bspw. lange Wartezeiten auf einen Facharzttermin oder so) auf. (Hierzu gibt es auch einige spannende quant. und qual. Studien der Charité). Dadurch entstehen die hohen finanziellen Verluste in den Notaufnahmen und es entsteht dieser wirtschaftliche Druck Patientinnen stationär aufzunehmen. Aber der Sinn des Gesundheitssystems ist ja eben nicht Patient*innen stationär aufzunehmen, sondern ihnen die bestmögliche Gesundheitsversorgung zu bieten, orientierend an ihren Bedürfnissen, Problemen und Ressourcen.
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Hier kann ich anekdotisch sagen, dass ich mit Schmerzen bei mehreren Fachpraxen abgewiesen wurde mit dem Grund, man würde nur noch Stammkunden betreuen können, aus genau demselben Grund nämlich Personalmangel. Also bin ich dann tatsächlich hier ins Krankenhaus gegangen, der Eingriff dauerte hinterher 10 Minuten.
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Genau, das sehe ich ganz genau so. Wenn wir für Deutschland festlegen, dass wir zu viele Krankenhäuser haben, dann müssten wir eigentlich, wenn wir ganz ehrlich sind, und eine zeitnah erreichbare, qualitativ hochwertige Versorgung für Alle aufrecht erhalten wollen, die Krankenhausplanung völlig bei Null neu beginnen. Weiße Landkarte. Dann müsste man Krankenhausgrößen nach Versorgungsstufen definieren und die sinnvoll nach Fläche, Bevölkerungsstruktur, prognostizierter Bevölkerungsstruktur und Fahrzeiten auf eben jener weißen Landkarte verteilen. Im Prinzip ähnlich, wie Dänemark das gemacht hat. Flankiert werden müsste das ganze von einem radikalen Umbau auch im ambulanten System. Was stattdessen passiert: Es werden einfach irgendwo Krankenhäuser geschlossen, weil sie nicht wirtschaftlich sind. Kleine Kliniken überleben, aber oft nur, weil sie Eingriffe mit doch eher fraglicher Indikation durchführen und - oft zulasten ihrer Angestellten - sparen, wo sie nur können (das tun größere Kliniken natürlich ebenso). Außerdem bleiben manche Kliniken auch bestehen, weil Lokalfürsten das gern möchten.
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Uff. Du hattest mich und dann hast du mich verloren. Das ist mir wirklich zu pauschal und suggestiv. Diese Implikation nur an großen Häusern würde vernünftige Medizin gemacht ist doch vollkommen realitätsfern, und kleine Häuser so pauschal zu diskretitieren als würden sie sich nur aufgrund von Raffgier auf kosten der Patienten über Wasser halten ist einfach unsachlich. Ich habe wirklich genug Zeit in beiden Verbracht um da widersprechen zu müssen.
Kannst du das mit Fakten unterfüttern?
Ja, das ist auch echt ein großes Problem. Man spricht da von Versorgungsdefiziten im Bereich der Integration und Kontinuität im ambulanten Sektor. Also, dass es einerseits eine fehlende Kommunikation zwischen den einzelnen Akteuren und Sektoren gibt (sprich, Hausarzt weiß nicht, was das Klinikum an einem Patienten macht und andersrum genauso) und, dass wenn ich JETZT Rückenschmerzen habe, ich erstmal 3 Monate auf einen Termin warten kann…
Natürlich bieten da Notaufnahmen einfachere Alternativen. Sowas kann man ja auch niemandem vorwerfen. Dass das bei dir dann so schnell ging, freut mich sehr. Da hattest du dann auch echt Glück.
Die Notfallversorgung gerät ja mittlerweile leider sehr häufig an ihre Grenzen. Erst heute Morgen erschien ein weiterer Bericht, wie gestern in Berlin 16 Stunden (!!!) lang der Ausnahmezustand in den Rettungsdiensten herrschte (Einsatzlage bei Berliner Feuerwehr wird immer dramatischer | rbb24). Das spiegelt sich natürlich auch in den Notaufnahmen wider. Wartezeiten von 6-12 Stunden sind da mittlerweile keine Seltenheit mehr.
Ich kenne da leider den historischen Kontext nicht: Wieso müssen Krankenhäuser / Unikliniken eigentlich überhaupt schwarze Zahlen schreiben / Gewinn machen, wo andere vergleichbare Institutionen das nicht müssen? Niemand käme vermutlich auf die Idee, dass die Feuerwehr oder die Polizei genug Einnahmen generieren muss, um sich selbst zu finanzieren.
Polizei und Feuerwehr werden (soweit ich das sehe) 100% aus Steuermitteln bezahlt (wie der übrige öffentliche Dienst ja auch) - warum also nicht auch so bei der Gesundheitsversorgung (also statt KVs eine ‚Gesundheitsabgabe‘, aus denen das Gesundheitswesen komplett finanziert wird).
ExMod
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Das Thema hat jetzt die hier im Forum als lesefreundlich empfundene Obergrenze von etwa 30 Threads schon überschritten und ich würde es deshalb archivieren. Besteht noch dringender Diskussionsbedarf? Möchte jemand jetzt unmittelbar einen neuen Thread anschließen, der sich aus der Diskussion ergeben hat?
