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Liebe Lila, ich bin zwar selbst Ärztin, stimme dir aber in vielem was du sagst ausdrücklich zu! Es ist -v.a. wenn man in andere Länder guckt- unfassbar, was die Pflege bei uns für einen Stand hat. Pflegekräfte teilen Essen aus, machen die Betten, putzen wenn gerade keine Reinigungskraft verfügbar ist und währenddessen erledigen Ärzt:innen unzählige Dinge, die viel besser von Pflegekräften erledigt werden könnten. Angesichts des ausgiebig diskutierten Fachkräftemangels macht einen diese Lage fassungslos.
Zwei kleine Lichtblicke: Das Pflegestudium soll stärker gefördert werden uns es gibt jetzt zunehmend Studiengänge, die auf Berufe „zwischen pflegerischem und ärztlichem Personal“ abzielen, wie z.B. Physician Assistant. Außerdem sollen sog. „Gesundheitskioske“ (den Namen finde ich ungünstig gewählt) gebaut werden, die pflegerisch geleitet werden sollen. In der geplanten Kombination mit Telemedizinischen Angeboten sind sie v.a. auf dem Land in meinen Augen wirklich sinnvoll. Ein schönes Beispiel in Thüringen: Urleben hat den ersten Thüringer Gesundheitskiosk | MDR.DE

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Viele kleine Krankenhäuser bis 400 Betten verfügen nicht über eine Strukturqualität, die den Patienten, die sie behandeln in 99,5% der Fälle gerecht werden würde. Es wird regelhaft auf Vorhaltung (Präsenzlabor, Blutbank vor Ort (nicht nur ein paar vermeintliche Universalkonserven), Pathologe werktäglich vor Ort der während der Operation Gewebe untersuchen kann, eine Sterilisation vor Ort, Anästhesist vor Ort (24/7) und viele mehr verzichtet. In der Regel ist das unproblematisch aber halt nicht immer. Leider besteht häufig auch keine Kultur Patienten weiter zu leiten, die höhere Anforderungen bedürfen. dabei muss aber auch gesagt werden, dass die Maximalversorger nicht dazu verpflichtet sind, komplexer Fälle aus anderen Häusern zu übernehmen und oft keine Kapazität haben.
Die leistungsgruppen nach NRW, die eingeführt werden sollen und deren Regeln die Länder gerne aufweichen würden, sind aber in ihren Anforderungen so lax, dass die oben genannten Probleme nicht verbindlich behoben werden würden.

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Der Spielraum berührt das mit den unnötigen Prozeduren in meinen Augen sehr wohl. So sehr ich zustimme, dass per se keine unnötigen Prozeduren durchgeführt werden und auch ich mich als eine Ärztin mit hohem moralischen Werten begreife, empfinde ich mich als ökonomisch Getriebene. Es gibt eben Spielräume und Graubereiche und in diese dringt ökonomisches Denken immer mehr ein.

Ein konkretes Beispiel aus meinem Berufsalltag:
Ich laufe nun schon zum dritten Mal in einer Stunde im Wartebereich an einem über 90jährigem Patienten im Rollstuhl vorbei, dem es offensichtlich nicht gut geht. Der Transportdienst hat mal wieder massive Verzögerungen- nach zig Personalreduktionen über die Jahre. Ich fasse mir ein Herz und fahren den Patienten selbst auf die Station.
Mir ist sehr wohl bewusst, dass ich als Ärztin für eine solche Tätigkeit systematisch betrachtet, an jemanden delegieren sollte. Doch mir fällt leider keine nicht überlastete Berufsgruppe ein, der ich das noch aufs Auge drücken könnte…

Belohnt werde ich mit einem dankbaren Patienten. Doch es kostet mich Zeit, die ich hinten dran hänge und mich nicht trauen werde aufzuschreiben, (habe schon so viele Überstunden für Dokumentationsnotwendigkeiten, welche ich mich immerhin traue aufzuschreiben- obwohl das nicht alle machen). Auch entsteht mir dadurch mehr Zeitdruck Besorgungen zu machen, bevor die Kinder nach Hause kommen. Am Tagesende passte es für mich. Doch ich habe auch aus diesen Gründen das Teilzeitmodell, welches ich habe. Damit bleibt mir genug Zeit für die Familie und für die Menschlichkeit in meinem Beruf.

An der Stelle möchte ich auf das Thema „moral injury“ (Moralische Verletzungen) verweisen:
"A moral injury is an injury to an individual’s moral conscience and values resulting from an act of perceived moral transgression on the part of themselves or others. It produces profound feelings of guilt or shame,moral disorientation, and societal alienation. "

In er Coronapandemie ist es mir in einem Podcast zum ersten Mal begegnet. Damals hat es mir sehr geholfen mit den Gefühlen der Wut und Verzweiflung umzugehen.

Im Bezug auf den ökonomischen Druck wird das Systemproblem seit Jahren schleichend immer bedrückender.
Um im Krankenhaus weiterhin arbeiten zu können und dabei selbst gesund zu bleiben, exponiere ich mich diesem über eine Teilzeitstelle nur noch begrenzt. Die privaten ökonomischen Einbußen nehme ich dafür in Kauf. Eine hoch individuelle Lösung, welche ich nur aufgrund der Vergütungen von Ärzt:innen wählen konnte.

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In eurem Gespräch hat mir aber ein wenig der Perspektive gefehlt, warum das Transparenzverzeichnis von den Praktikern abgelehnt wird.

Meines Erachtens ist der Hauptgrund, wieso die DKG, der GKV-Spitzenverband, der GBA sowie die Länder das Transparenzgesetz ablehnen, dass sie keinen Einfluss darauf nehmen können, da alles in den Händen von BMG und IQTIG liegt. Bei der Qualitätssicherung im GBA und bei den Qualitätsberichten sitzen sie mit am Tisch und die DKG hat als Vertreterin der Krankenhäuser ein Stimmrecht. Das Allermeiste was wir im Bereich der Qualitätssicherung und Transparenz haben, entstand als Kompromiss unter Beteiligung der Krankenhäuser. Das ist jetzt erstmal nichts Schlechtes, sondern erhöht die Akzeptanz dieser oft bürokratischen Maßnahmen und ist eben Selbstverwaltung. Wenn die Berichterstattung über die Krankenhausqualität denen weggenommen wird, hat natürlich insbesondere die DKG viel zu verlieren.
Im übrigen nutzt das Transparenzportal laut Gesetz die selben Daten wie der Qualitätsbericht und zusätzlich Abrechnungsdaten des InEK. Nur für die Personalausstattung wurde eine neue Informationspflicht eingeführt. Kann man jetzt drüber streiten, ob die Daten nicht sowieso vorliegen und wer das erfasst. Ich vermisse hier etwas Ehrlichkeit in der Debatte.
Und zum Thema Eingriff in die Krankenhausplanung der Länder: das leiten die Länder wie ich es verstehe daraus ab, dass die Darstellung aufgrund von Leistungsgruppen und nicht wie bisher im Qualitätsbericht von Fachabteilungen. Wobei es keine eindeutige Definition von Fachabteilung gibt, sondern hier der verhandelte Abrechnungsschlüsssel zu Grunde gelegt wird. Abgesehen davon unterscheidet sich diese Darstellung auch von der Bettenplanung, die üblicherweise von den Ländern verwendet wird. Letztendlich wird damit der Krankenhausreform zuvorgegriffen und ein Druck auf die Länder ausgeübt auch ihre Planung anzupassen. Kann man verstehen, dass sie nicht begeistert sind. Was man aber auch sehen würde, und auch hier vermisse ich Ehrlichkeit in der Debatte, ist, dass viele Krankenhäuser Eingriffe durchführen, für die sie nicht ausgestattet sind bzw. Gelegenheitsversorgung betreiben. Wie oben ausgeführt. Überhaupt würden die Versäumnisse und Verfehlungen der Krankenhausplanung sichtbar.

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Evt auch ein Aspekt?

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Hallo,
In der Lage wurden Helios und Vivantes als private Klinikbetreiber gekennzeichnet. Das ist aus mehreren Gründen nicht zutreffend.

  1. Der größte Unterschied ist, dass private Betreiber auch in den letzten Jahren Gewinne gemacht haben und die Öffentlichen meist nicht, hier auch Vivantes. Zusätzlich wird Vivantes auch jährlich mit einem zweistelligen Millionenbetrag gestützt von der Stadt Berlin (unabhängig von der Infrastrukturunterstützung), was nicht unumstritten ist. In der Folge heißt das, private Konzerne fokussieren alles auf Gewinnmaximierung, was zu schlechterem medizinischen Outcome führt.
    Bspw. USA (Changes in Hospital Adverse Events and Patient Outcomes Associated With Private Equity Acquisition - PubMed)
    Diese hoch publizierte Studie hat im Übrigen den Unterschied zwischen privaten und öffentlichen Krankenhäusern auch anhand der privaten Kapitalbeteiligung definiert.

  2. Private Klinikbetreiber müssen meist um 10 % Gewinn erwirtschaften, Vivantes muss das nicht.
    (Privatkliniken - Gewinn der größten Klinikbetreiber | Statista). Im Gegenteil wird es sogar von der Stadt Berlin unterstützt. (Streit um Klinik-Zuschüsse in Berlin: Czyborra signalisiert Gesprächsbereitschaft | rbb24)

  3. Bei privaten Klinikbetreibern sind die Arbeitsbedingungen meist härter. Bspw. wurde kürzlich bei Helios eine Ärztin entlassen, letztlich weil sie einen Streik organisiert hat. Heliios musste im Nachgang 400.000. Euro zahlen. So werden bei privaten Klinikbetreibern kritische Stimmen unterdrückt.
    (Helios-Kündigung einer Klinikärztin: Satte Abfindung beendet Prozess - taz.de). Das passiert bei privaten Klinikbetreibern in wesentlich größerem Ausmaß als bei öffentlichen.

  4. Wenn die Geschäftsform die entscheidende Rolle spielen würde, müsste man ja auch bspw. die Autobahn GmbH als privat bezeichnen. Das trifft es aus meiner Sicht nicht.

Zusammenfassend gibt es sowohl rechtlich, finanziell als auch von der Form der Mitarbeiterführung substantielle Unterschiede. Die These, dass Helios und Vivantes somit beide als private Betreiber benannt werden, obwohl helios zu 100% privates Kapital hat und Vivantes zu 100% öffentliches Kapital halte ich somit für falsch. Im Gegenteil ist Berlin hier (im Gegensatz zu Hamburg) einen viel besseren Weg gegangen als alle Kliniken zu verkaufen.
Zusätzlich wurde das auch in der hochrangig publizierten Studie nach Kapitalherkunft differenziert und damit relevante Unterschiede identifiziert (Einschränkung: es wurden nur nordamerikanische KH untersucht), was auch auf die Wichtigkeit dieser Unterscheidung hindeutet.
Ich würde mir diesbezüglich eine Richtigstellung wünschen.

Freundlichen Gruß,

David Voigt

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Bitte hört die aktuelle Lage. Dort gibt es ein Fazit aufgrund eurer Feedbacks und zwei Richtigstellungen.

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Als auch betroffener Elternteil kann ich das nur bestätigen. Auch wenn ich im Nachhinein durchaus zufrieden mit der Erstbehandlung inkl. OP sein kann, so verwundert es mich schon, dass z.B. in Nürnberg zwei Kliniken Ösophagusatresien operieren, mit Fallzahlen von 1,x pro Jahr, wenige Kilometer weiter in Erlangen aber eine Klinik ist die auf 4,0 pro Jahr kommt. Warum bündelt man hier nicht die Fälle an einer spezialisierten Klinik je Region?

Das heißt ja nicht, dass man nicht trotzdem die Folgebehandlung dann wohnortnäher an den Krankenhäusern und Kliniken die nicht auf das Thema spezialisiert sind durchführen könnte.

Da sich verschiedene Kliniken auf bestimmte OPs spezialisieren könnten wären nur die Arten der OP anders verteilt, nicht aber zwangsläufig die Anzahl der OPs.

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Im Alter wird in der Regel kein VKB Ersatz mehr durchgeführt weil es medizinisch nicht indiziert ist. Patienten mit Kreuzbandriss bekommen die OP um die Stabilität wiederherzustellen und somit die Entstehung einer Arthrose zu verhindern/aufzuhalten. Also wird z.B. ein Patient mit 60 idR kein Kreuzband mehr erhalten da er sowieso schon Verschleiß des Knorpels (beginnende Arthrose) hat. Das wird dann konservativ behandelt. Kommt so ein Patient ein paar Jahre nicht zurecht erhält er als definitive Lösung eher ein künstliches Kniegelenk. Habe lange in einer Uniklinik in der Orthopädie gearbeitet.

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Was hatte deine Tochter am Ende wenn ich fragen darf? Gab es eine Triage (Ersteinschätzung mit nicht ärztlichen Personal). Wart ihr vorher beim ärztlichen Bereitschaftsdienst? Seid ihr fussläufig in die ZNA gekommen? Wann war der Erstkontakt mit einem Arzt/Ärztin? Bin selber Arzt in der Notaufnahme deshalb frage ich. So oder so ist nach 11 h drankommen natürlich viel zu lange. Grüße

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Sie haben recht wir implantieren weltweit die meisten Hüftprothesen mit 314 pro 100.000 Menschen. Die Zahl liegt jedoch nicht deutlich höher als in Österreich 294, Schweiz 312, Belgien 283.
##Quelle: Number of hip replacement surgeries in select countries in 2019<
(Statista)

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Rippe geprellt und Daumen gebrochen

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Qualitätsberichte (QB) und der geplante Transparenzbericht (TB) haben unterschiedliche Daten trotz gleicher Datengrundlage.
Der QB entsteht aus Falldaten, und wird als fertiges Produkt in HTML-Form abgegeben. Die Diagnosen und Prozeduren sind mehr zu den Falldaten verknüpft. Es gibt keine Plausibilitätsprüfung in der Datenannahme. Häuser mit 10 mal mehr Hauptdiagnosen als Fälle kommen vor. Die Zuordnung von Fällen zu Fachabteilungen darf von den behördlichen Regeln abweichen.
Für den TB sollen die bereits quartalsweise an das INEK zu liefernden sog. §21-Daten verwendet werden. In diesem Datensatz sind
div. Merkmale der Fälle wie Geburtsdatum, PLZ, Haupt- und Nebendiagnosen und vieles mehr relational über eine Fall-ID und die Versicherten-NR verknüpfbar. Nur so lässt sich der Bedarf in Leistungsgruppen regional darstellen. Diese Daten werden aktuell nur hochaggregiert pro Land nicht je Haus Berichtet. (INEK Report Browser). Die Personaldaten werden meist auch schon erhoben (PPugV und MD-Strukturprüfungen) aber stehen nicht öffentlich zur Verfügung. Es geht also kaum um Bürokratie sonder nur um nicht gewollte Transparenz.

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Liebes Lage Team,
ich finde es super, dass Ihr Euch diesem Thema gewidmet habt. Das Thema der DRGs war an manchen Stellen nicht sauber genug aufgearbeitet. Viele haben bereits auf die DRG Auswahl aufmerksam gemacht. Auch Informationen, wie das Pembrolizumab eine Immunchemotherapie ist, hätte auch noch erwähnt werden können.
Es wäre super gewesen, wäre auch einmal erwähnt geworden wäre, dass das DRG System seine Daseinsberechtigung hat, da es hilft ineffizient Prozesse im Krankenhaus zu identifizieren und zu optimieren. Zusätzlich wurden bereits die Pflegekosten aus diesen DRGs herausgerechnet.
Von den allen suboptimalenin Deutschland verwendeten Systemen ist das DRG -System, dass bisher Beste. Vor der DRG Zeit wurden z.B. Patienten auch zu lange im Haus behalten, da man damals über Verweildauertage abgerechnet hat.
Ich bin sehr gespannt, was noch alles in den neuen Folgen kommt.

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Liebes Lage Team,

Ich finde es sehr wichtig, dass Ihr in eurem Beitrag über ökonomische Kostenreize sprecht und diese kritisiert, da sie im Zweifelsfall eine Entscheidung Richtung Geld lenken könnten.

Auch von mir (Arzt) einige Gedanken:

  1. Ich hatte nach dem Hören das Gefühl, dass Ihr nicht indizierte OPs als leichtfertige Handlungen darstellt. Eine OP ohne Indikation ist ein schwerwiegender Eingriff in die körperliche Unversehrtheit, ggf. Straftatbestand. Dessen muss sich jeder Arzt und jede Ärztin bewusst sein - bei unklarem direktem Nutzen für Ärzt/innen (siehe Punkt 3).
  2. Gleichzeitig prägen, anders als durch euch vermittelt, Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen den Alltag im Krankenhaus. Hier wird sehr stark darauf geachtet, dass Krankenhäuser nicht übertherapieren – und regelmäßig sanktioniert!
  3. Für mich klang es teilweise in eurem Beitrag, als ob angestellte Ärzte und Ärztinnen einen finanziellen Vorteil durch höhere Eingriffszahlen hätten. Ich habe bisher kein Krankenhaus kennengelernt, in dem sich höhere OP-Zahlen direkt finanziell für die durchführenden Ärzt/innen „lohnen“ - hier wird überwiegend nach Tarif bezahlt. Angestellte Ärzt/innen haben keinen finanziellen Vorteil durch mehr OPs.
  4. Wenn man die These aufstellt, dass finanzieller Druck auf Kliniken sich direkt auf leichtfertige/häufigere Durchführung von OPs auswirkt, dann muss auch eine Analyse des Mechanismus erfolgen und dieser wäre schonmal nicht durch einen direkten finanziellen Vorteil für die Belegschaft gegeben (3). Ob das Krankenhaus gesamtwirtschaftlich überlebt, und das einen Reiz bedeutet, bezweifle ich, da bis auf leitende Ärzt/innen und Chefarzt/innen der allergrößte Teil des ärztlichen Personals hier keinen Einblick bzw. Verantwortung hat. Spannend ist aber wie der finanzielle Druck auf Kliniken über Management auf Chefärzt/innen bis Anfänger weitergegeben wird - Stichwort Abhängigkeiten/Hierarchien. Hier ist eine Detailanalyse sicher hochrelevant.
  5. Ihr beschreibt auch, dass eine bestimmte Behandlung in den letzten Jahren stark vermehrt durchgeführt wurde - und impliziert, dass dies einen finanziellen Hintergrund hat. Andere Faktoren, mit ggf. größerem Einfluss: medizinischen Fortschritt, neue Studienlage, neue Techniken, demografischer Wandel.

Mir war eure Berichterstattung teilweise nicht differenziert genug, teils eine einfache Erklärung für ein hochkomplexes Problem. Durch zu undifferenzierte Berichterstattung, auch bei Gesundheitsthemen, werden Vorurteile geschürt bzw. geht Vertrauen verloren (Finanzielle Anreize über Patientenwohl, „mit meiner OP will man nur Geld verdienen“). Gleichzeitig ist klar, dass durch ökonomischen Druck und die finanziellen Anreize, welche durch das DRG-System vermittelt werden, eine Beeinflussung unseres Gesundheitssystems geschieht. Ob man dann aber direkte Linie zu potenzieller Körperverletzung ziehen sollte, bezweifle ich.

Viele Grüße!

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Nur ein Hinweis zu Punkt 3:
Vor 10 Jahren wurde der Paragraf 135c ins Sozialgesetzbuch formuliert. Der verpflichtet DKG und BÄK Formulierungshilfen für Verträge zu machen, die Zielvereinbarungen ausschließen, die auf finanzielle Anreize insbesondere für einzelne Leistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe oder Messgrößen hierfür abstellen. Das ist auch im Qualitätsbericht anzugeben. Ich habe das jetzt nicht systematisch ausgewertet, aber zumindest findet sich die Angabe öfter. Wäre natürlich schön, wenn es was gebracht hat. Vielleicht war es auch nie ein größeres Problem. Aber wenn sie ein neues Gesetz schaffen, müssen sie schon geglaubt haben, das da was nicht funktioniert.

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Interessant in diesem Zusammenhang finde ich eine Diskussion darüber, welche Anreize man auch im positiven Sinne mit dem DRG System setzen könnte. Z.b. eine Vergütung nicht nur Anhand von Diagnosen, sondern weiterer Indizes wie Qualität, Patientenzufriedenheit, Mitarbeiter/innenzufriedenheit(!) - Belohnen was zu belohnen gilt. Hier könnte eine ausgewogene(re) Gewichtung eine positive Lenkungswirkung haben.

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Danke für diese wichtige Information!
Allerdings steht dort auch, dass diese vor 10 Jahren getroffene Regelung leitende Ärzt/innen (Chefarzt/innen) betrifft - und die machen nunmal nur den kleinsten Teil der ärztlichen Belegschaft aus. Ich würde daher weiterhin bei der Aussage bleiben, dass angestellte Ärzt/innen die tariflich bezahlt werden mit übergroßer Mehrheit nie von Leistungssteigerungen direkt selbst profitieren und damit auch keinen Anreiz haben, OPs durchzuführen, die nicht indiziert sind.

Das schließt natürlich nicht aus, dass der finanzielle Druck via Geschäftsführung über andere Wege weitergegeben wird, aber das zeigt, dass der Bogen von „Krankenhaus hat finanzielle Schwierigkeiten“ zu „Ärzt/innen führen nicht indizierte OPs durch“ eine gewagte Hypothese ist. Und diese wurde im Podcast nicht hinreichend bewiesen.

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Mit fehlt in der Debatte immer noch ein bisschen die Wahrnehmung und Position der Beschäftigten. Meines Wissens nach ist ver.di die größte Organisation in der sich Beschäftigte des gesamten Gesundheitssystems zusammengeschlossen haben und sie haben eine wie ich finde sehr kompakte Position veröffentlicht, in der einerseits die Reform kritisch eingeordnet, aber auch eine Vision gezeichnet wird, wie Versorgung aussehen soll. Finde ich einen Blick wert: http://www.krankenhausreform.verdi.de/

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Das KH-Transparenzgesetz hat die Hürde des Vermittlungsausschusses genommen. Aus der PM des Bundesrates:

Das Vermittlungsverfahren zum Gesetz zur Förderung der Qualität der stationären Versorgung durch Transparenz ist beendet: Der Vermittlungsausschuss von Bundestag und Bundesrat empfiehlt, das Gesetz ohne Änderungen zu bestätigen.

Ab 1. Mai wird es dann wohl das Transparenzverzeichnis im „Soft Launch“ geben.

Vermittlungsergebnis

NB: Das Wachstumschancengesetz ist mit diversen Änderungen (keine Synopse :sob:) auch durch.