Kassensitze Psychotherapie - ist die Deckelung doch richtig?

Hallo zusammen,

kurz ein kleiner Disclaimer: Ich stehe bezüglich des Ziels „neue Kassensitze“ voll auf der Seite der LdN. Gleichzeitig bin ich der Meinung, dass die Forderung von Ulf und Philip zur Schaffung neuer Psychotherapie-Plätze zu oberflächlich und (so) nicht realisierbar ist. Das Problem ist wie so oft viel tiefer. Ich habe mich vergangenes Jahr im Rahmen meiner studienabschließenden juristischen Arbeit sehr tief in die Thematik unseres Gesundheitssystems (allerdings bezogen auf Fallpauschalen in Krankenhäusern - das Problem ist aber das Gleiche) eingeabreitet und möchte mit euch teilen, warum die Deckelung (zumindest in unserem System) „richtig“ ist, woran das liegt und abschließend einen Lösungsvorschlag versuchen. Daher bitte ich, dass ihr bis zum Ende lest :slight_smile:

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist in allererster Linie beitragsfinanziert. D.h. die Beiträge der Versicherten legen den „Geldtopf“ fest, aus dem die GKV ihre Leistungen anbieten kann. Die Höhe der Löhne hängt vom Einkommen der Versicherten ab: Je mehr man verdient, desto mehr zahlt man ein (Solidarprinzip). Staatliche Zuschüsse bilden die Ausnahme (z.B. wenn man über § 13 SGB V im Notfall nicht zugelassene Therapeuten in das GKV-System aufnimmt).

Daraus ergibt sich für die GKV folgendes Dilemma, das man in einem Dreieck darstellen kann:

  1. Man möchte eine möglichst umfassende Versorgung ermöglichen
  2. Man möchte die sog. Leistungserbringen (Ärzt*Innen, Krankenhäuser, Psychologen etc.) angemessen vergüten
  3. Man möchte stabile Beiträge

Das Problem ist, dass sich (derzeit) nur zwei von drei dieser Ziele erreichen lassen:

  1. Steigt also der Bedarf an GKV-Leistungen, müssen die GKV-Versicherten-Beiträge steigen oder die Kosten sinken.
  2. Möchte man die Beiträge stabil halten, muss man entweder bei der Versorgung oder bei der Vergütung der Leistungserbringer Abstriche machen

Welches der drei Ziele man vernachlässigt, ist eine politische Entscheidung. Dabei muss aber bedacht werden, dass die Kosten im Gesundheitssektor weit schneller steigen als die Reallöhne. Will man also tausende neue Kassensitze schaffen, müsste (dauerhaft!) mehr Geld in die GKV fließen. Da man schlecht die Leistungserbringer noch schlechter bezahlen kann, als es ohnehin schon der Fall ist, müssten die Beiträge der Versicherten erheblich und dauerhaft steigen, bis dies einfach nicht mehr möglich ist und die GKV zerreißt. Deshalb ist es (leider) richtig, das Leistungsangebot zu deckeln (auch wenn die Bedarfsfestlegung aus den 90ern freilich maßlos veraltet ist!).

Erschwerend kommt hinzu, dass mehr und mehr gut Verdienende aus der GKV in die Private wechseln und so das Solidarprinzip immer weniger greift. Das wird noch verschärft, da die Mittelschicht sich immer mehr spaltet in reell viele „Ärmere“ und sehr wenige Reiche, die noch dazu oft aus der GKV wegbrechen. Für die „Wenigen“, die trotzdem in der GKV verbleiben, herrscht eine Beitragsbemessungsgrenze (BBM). D.h. die Höhe des GKV-Beitrages wird irgendwann gedeckelt und alles, was darüber verdient wird, wird nicht mehr für den Beitrag erfasst (momentan liegt die bei 4837,50 Euro brutto im Monat). So wird das Leistungspotential der „Oberen“ nicht wirklich ausgeschöpft. Unterm Strich schwindet der Geldttopf der GKV also noch einmal schneller, während die Kosten im Gesundheitssystem steigen.

Nun zur Problemlösung:
Die gute Nachricht ist, dass wir als Volkswirtschaft den Kostenzuwachs im Gesundheitssystem stemmen könnten (dazu die Grafiken unten). Dafür braucht es aber die gut verdienenden in der Privaten Krankenversicherung, die über das Solidarprinzip den Geldtopf der GKV wieder auffüllen könnten. Dann ließen sich sogar alle obigen Ziele erreichen, weil das verfügbare Geld nicht mehr so absurd knapp ist wie momentan. Die Lösung kann und muss also auf Dauer eine einheitliche Bürgerversicherung (mit einer höheren BBM je nach Finanzbedarf) sein, da die GKV auf Dauer so oder so die Finanzlast nicht mehr tragen kann.

Danke fürs Lesen, ich freue mich auf Rückmeldung von euch und gerne Kritik!

Nico

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Danke für die Aufarbeitung! Um hier vielleicht die politische Debatte ins Rollen zu bringen: wie schaffe ich es dann in einer Bürgerversicherung, dass die Qualität der Leistungen nicht abnimmt bzw. auf der Stelle tritt, während sie anderswo vllt steigt?

Ich sehe durchaus auch die Probleme unseres jetzigen Systems, allerdings hat die Existenz der PKV-Option auch einen Vorteil: wenn die Qualität der Leistungen in der GKV abnehmen sollte, könnten die Leute zur PKV wechseln. Alleine das Vorhandensein dieser Option ist ein grundsätzlicher Anreiz für die GKV, einen hohen Qualitätsstandard zu halten.

Ich glaube am Ende sollte es einen Mittelweg geben. Als Basis eine Art Grundkrankenversicherung in die wirklich jeder einzahlt und dazu (steuerbegünstigte) private Zusatzversicherungen, die je nach Tarif entweder die Grundversorgung ergänzen oder sogar in Teilen ersetzen können.

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Hinter dem Gedanken der Bürgerversicherung stehe ich voll! Das Solidaritätsprinzip ist der Grund, warum ich als „Gutverdienender“ mich weigere, in eine private Krankenkasse zu wechseln. Volle Unterstützung also für diesen Lösungsansatz.

Allerdings gibt es noch einen anderen Ansatz, den Philip und Ulf in der Lage auch schon angedeutet haben: Wie bei vielen Gesundheitsleistungen gilt es, möglichst früh einzugreifen, um Folgeschäden und damit auch Folgekosten zu vermeiden. D.h. wenn man kurzfristig dafür sorgen könnte, dass jemand, das eine Therapie braucht, auch möglichst schnell versorgt wird, dann wird mittel- bis langfristig weniger Geld für langwierigere oder teurere Behandlungen ausgegeben werden müssen.

Es könnte schwierig werden, das auszurechnen, aber ich glaube, wenn man sich dazu entscheidet, heute an Psychotherapeuten zu sparen, wird es in Zukunft auf jeden Fall teurer.

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… wenn ich die Kommentare zur Bürgerversicherung so lese klingt es als ob man dadurch mehr Geld im Gesundheitssystem hätte. Das ist doch Quatsch, in Summe wird doch genauso viel Geld ins System gepumpt, nur eben nicht mehr aus zwei Töpfen (PKV, GKV) sondern nur noch aus der GKV (Bürgerversicherung). Der Unterschied wäre doch nur, dass die Leistungen neu verteilt werden. Wo heute der Privatversicherte schnell einen Termin bekommt, muss er sich in Zukunft mit allen anderen um einen Termin „bewerben“.

Vielen Dank für das Feedback ihr beiden!

@Nacho Ich denke, bei der Qualität muss man differenzieren

  1. Zum einen hast du die Qualität der Leistung selbst. Die wird sichergestellt durch den Wettbewerb der Leistungserbringer untereinander. Wer am Ende das Geld bezahlt, ist da wahrscheinlich irrelevant
  2. Qualität der GKV/PKV-„Leistung“ - damit meinst du wahrscheinlich den Leistungs-Umfang (etwa Präventionsangebote, teurere oder experimentelle Therapien, teurere aber bequemere Hilfsmittel), den die einzelnen Krankenkassen anbieten. Dem möchte ich allerdings entgegenhalten, dass es schon jetzt einen Wettbewerb unter den verschiedenen (gesetzlichen) Versicherungen gibt. Dieser unterscheidet sich angesichts der engen finanziellen Lage allerdings weitgehend nur in Cent-Beträgen beim Beitragssatz. Würde die PKV eingegliedert und die FInanzen der GKV verbessert, könnten die GKVen untereinander auch vermehrt mit einer Ausweitung des Leistungsangebotes wetteifern. D.h. ich denke sogar, die Abschaffung der PKV würde der Qualität guttun.

Außerdem können bei Qualitätssenkung (wie es im derzeitigen Fall ist), nur Besserverdienende in die PKV wechseln (momentan geht das bei ca. 55000 € brutto/Jahr), d.h. das würde den betroffenen Versicherten sehr bedingt helfen.

Aber ich finde die Idee von Zusatzversicherungen im privaten Sektor super, so könnte man „Sonderbereiche“ absichern, die die GKV nicht auf dem Schirm hat. Ich bin selbst in der GKV, aber über meine private Krankenhauszusatzversicherung (Chefarztbehandlung, Einzelzimmer etc.) sehr glücklich.

@rph Da stimme ich dir absolut zu. Ich finde, gerade jetzt sollte der Staat über § 13 SGB V vorübergehend die Psychotherapie bedeutend verstärken, damit aktuelle Engpässe abgefangen werden können, bis eine langfristige Lösung gefunden wird.

Mehr Geld hat man nur dann nicht, wenn die Beiträge der PKV unverändert in die GKV übertragen werden. Die Beiträge sind gerade bei jüngeren PKV-Versicherten erheblich geringer als in der GKV. Es gibt hier eine Praxis, dass Arbeitnehmer mit dem Arbeitgeber für ein Übergangsjahr ein „geringeres Gehalt“ ausmachen, damit PKV-Versicherte zurück in die GKV wechseln können, wenn es teuer wird - zulasten der GKV. Mehr Geld hätte man dann, wenn die Beiträge der Besserverdienenden höher wären und das Solidarprinzip stärker ausgeschöpft wird. Wie kommt es sonst, dass das BIP-Wachstum zur Kostensteigerung in der Gesundheitsversorgung stabil bleibt? Das heißt ja, dass die Zahlungsfähigkeit gegeben ist.

Darüber hinaus gibt es auch erhebliche Vorteile für Leistungserbringer. Ich verweise auf einen kurzen Podcast der Tagesschau zum Thema: Keine privaten Krankenkassen mehr? Was dann? | mal angenommen - tagesschau-Podcast - YouTube

Wie man es auch dreht. Wenn man sich das System wie es ist ansieht, wird die GKV weiter Leistungen kürzen und kürzen müssen, da sie auf Dauer nicht in der Lage sein wird, die Kosten der Gesundheitsversorgung zu tragbaren Beiträgen zu finanzieren.

Und was wäre so schlimm daran, wenn alle sich gleich um eine gute Gesundheitsversorgung „bewerben“ müssen. Warum sollte eine kleine Gruppe besser Verdienender einen besseren Zugang zur Vesorgung haben? Ich sehe dafür keine Rechtfertigung.

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Das ist ein beliebtes Argument, das ich allerdings nicht für zutreffend halte:
Die Entscheidung für (oder gegen) die PKV trifft man häufig direkt beim Berufseinstieg oder zumindest kurz danach. Zu diesem Zeitpunkt haben viele Menschen wenig gesundheitliche Probleme, sodass die Entscheidung in der Regel finanziell motiviert ist. In anderen Fällen, z.B. Beamtenlaufbahn, hat man gar keine Wahl, und für Selbstständige ist greift das finanzielle Argument doppelt.

Die Leistungsvorteile ergeben sich doch erst im höheren Alter, bei dem die Entscheidung schon gefallen ist.

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Meiner Meinung nach sollte die PKV abgeschafft werden. Ich wollte nur den Eindruck vermeiden dass wir dadurch mehr Geld im System haben … so lang die Beiträge nicht erhöht werden.

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Ich glaube nicht, dass das wirklich passieren könnte oder würde. Ich sehe auch den jetzigen „Wettbewerb“ unter den GKVs eher als Farce an. Wo wäre denn dann der Unterschied zu einem rein privaten System, wo ich mir die Krankenkasse, die den Leistungsumfang bietet den ich will zu dem Preis den dieser mir Wert ist, aussuchen kann? Allein der Fakt, dass es einen „Grundtarif“ gäbe, den jeder immer in Anspruch nehmen kann, damit keiner unversichert ist?

Genau, der jetzige Wettbewerb ist eine Farce. Aber genau das würde ja vielleicht besser, wenn genug Geld zur Verfügung steht, um tatsächlich mit Leistungen konkurrieren zu können.

Außerdem können sich momentan nur ein Bruchteil der Leute die private Krankenkasse aussuchen, da man einen gewissen Mindestverdienst braucht, um überhaupt privat versichert zu sein. Da wäre doch ein Mischsystem aus konkurrierenden GKV für die Basisversorgung und Zusatzversicherungen für besondere, aber trotzdem einzelne „Annehmlichkeiten“ eine ganz gute Lösung?

Für „Annehmlichkeiten“ haben wir das System schon, z.B. beim Einzelzimmerzuschlag oder der Chefarztbehandlung im Krankenhaus. Bei dem, was du beschreibst, geht es nicht um Annehmlichkeiten, sondern um erforderliche medizinische Leistungen. Wenn du diese aus dem Solidarprinzip der GKV rauslösen willst, würde das bedeuten, dass der Zugang zu diesen Leistungen für Geringverdiener sich deutlich verschlechtert, weil diese sich die privaten Zusatzversicherungen nicht leisten können. Mag also sogar sein, dass dein Ansatz unter Effizienzgesichtspunkten Vorteile hätte, aber sozialpolitisch halte ich ihn für nicht vertretbar.

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Was diese konkreten Versicherung angeht, spreche ich nur aus meiner persönlichen Erfahrung und die stehen denke ich nicht nur den Reichen zu - mtl. 31 Euro für die Krankenhaus-Zusatz und 9 Euro für Zahn. Da kenne ich Leute, die geben für ihre Sky/Netflix/Amazon Abos insgesamt mehr aus.

Wo du finde ich aber auf jeden Fall Recht hast, ist was erforderliche Leistungen angeht. Du hast mich zum nachdenken gebracht: Die Chefärztin oder der Chefarzt sollte nicht für die gebunden sein, die noch was hinblättern, sondern für die komplizierten Fälle.

Welche Leistungen aber in die GKV einbezogen werden müssen und welche private Zusatz-Annehmlichkeiten werden, wird den Verantwortlichen, der Politik und dem Wettbewerb der Versicherungen überlassen werden müssen. Denn ich bin mir sicher, DASS es privatversicherte Annehmlichkeiten geben wird. Denn die Privaten werden versuchen, den Markt, den die Bürgerversicherungen freilassen, abzudecken. Da fürchte ich, werden wir nicht drumrumkommen.

Moin, erstmal besten Dank an den Threadersteller (und die Beitragenden hier), sehr spannende Einblicke.

Um nochmal Bezug zu nehmen auf das „Dilemma-Dreieck der GKV“: Ich denke, was man hier auch berücksichtigen sollte ist, dass diese Situation durch weitere Dinge weiter erschwert werden:

  • Krankenhäuser, die Profit machen sollen (und somit zusätzliche Gelder abziehen).
  • … und dementsprechend pro Quartal gewisse Quoten bei bestimmten Behandlungen erfüllen müssen um maximal Kosteneffektiv zu sein.
  • … und um entsprechend teure Großgeräte (zB MRT) auszulasten.
  • Arzneimittelanbieter, die weitestgehend freie Hand bei der Preisgestaltung haben
  • Jede (auch noch so teure) Behandlungsmethode muss angewendet/ausprobiert werden, sofern es medizinisch sinnvoll erscheint.
  • Einige „alternative Behandlungsmethoden“, mit mindestens zweifelhaft-wissenschaftlichem Ruf, die aber anerkannt sind und Geld abziehen (zB Homöopathie, Osteopathie, etc.)

Was ich damit sagen will ist, dass auch wenn unser Gesundheitssystem vermutlich zu einem der besten (und teuersten) der Welt gehört, es wohl auch noch ein ordentliches „Optimierungspotential“ hat, mit Hinblick darauf wie bei möglichst geringen Kosten die möglichst beste Leistung erbraucht werden kann, ohne dies „auf dem Rücken der Leistungserbringer“ auszutragen.

Leider kann ich nicht mit konkreten Zahlen und Fakten diesen, sondern nur mit „gefährlichem Halbwissen“. Aber wie so oft hängt an so einem komplexen System wie dem Gesundheitssystem eben mehr dran als die GKV und die Leistungserbringer. Und vermutlich ist die Frage auch, an welchen Stellen eine gewisse, gesunde Konkurenz zu einer Preisoptimierung führt, und wo es eher zu schlechten Arbeits- oder Versorgungsbedingungen führt.

Erik

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Servus Erik,

was die Krankenhäuser angeht, sprichst du mir aus der Seele. Ebenso, was die Vergütung von Homöopathie angeht (meine KV bietet allerdings keine Osteopathie an). Krankenhäuser bzw. die Behandlung in Krankenhäusern müssen von der Durchökonomisierung befreit werden:

Momentan ist es bei der Krankenhausvergütung vereinfacht gesagt so, dass man vergleichbare Diagnosen (z.B. (ganz grob) „Unterarmbruch“, „Hirntumor“) in Fallpauschalen zusammenfasst, „bepreist“ und dann bei einer entsprechenden Einlieferung entsprechend vergütet. Das reizt grundsätzlich zu einer Reihe von Fehlanreizen an. Ein Beispiel wäre, dass man Leistungen einfach unterlässt oder Patienten zu früh entlässt, um Aufenthaltskosten zu sparen, weil die Fallpauschalen unabhängig von den tatsächlichen Kosten ausbezahlt werden. Eine Grafik mit weiteren Anreizen hänge ich dir an. Diesen Anreizen kann man aber gut entgegentreten, indem man etwa bei den Pauschalen für die Ausbezahlung bestimmte Mindestaufenthaltszeiten festlegt, sodass sich ein frühes Entlassen nicht mehr „lohnt“. Was die Anreize und Gegenmaßnahmen im Einzelnen sind und ob sie ausreichen, müsste mal an separater Stelle behandelt werden.

Witzigerweise sind es gar nicht mal die Krankenhäuser in privater Hand, die diese Anreize ausnutzen (müssen), sondern gerade kommunale Krankenhäuser. Das liegt daran, dass die Fallpauschalen dort eigentlich nur das „Daily Business“ der Patientenversorgung abdecken sollten und der Staat den Investitionsaufwand (die von dir genannten MRT’s oder neue Gebäude) leisten müsste. Letzterer kommt seiner Pflicht aber nicht nach (aktuell 30-50 Mrd. Investitionsrückstau), weswegen die Krankenhäuser beide Säulen über die Fallpauschalen abdecken müssen. Private müssen das nicht, weil sie Investoren haben. Es fehlt hier einfach massiv an Geld. Das ist aber wieder ein anderes Problem und lässt sich wahrscheinlich auch leider nicht (aber ganz im Gegensatz zu den Anreizen der Fallpauschalen!) über einen Wegzug der Krankenhäuser aus dem Einfluss des Kapitalismus lösen.

Liebe Grüße

Nico

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An der Stelle möchte ich nach einer persönlichen Erfahrung noch einmal etwas ergänzen. Der Punkt mit der Vorsorge von Ulf und Philipp ist wirklich sehr wichtig - verschärft gleichzeitig noch einmal das Bedürfnis, die GKV finanziell zu stärken:

Brillen (egal welcher Stärke) etwas sind keine GKV-Leistung (seit zwei Jahren gibt es allenfalls einen Zuschuss). Das ist in meinen Augen ein lebensnotwendiges Hilfsmittel. Bei mir würden neue Gläser schnell mal 500 Euro kosten und ich bezweifle, dass jeder sich das leisten kann. Was machen die Anderen?

Vorsorgeuntersuchungen gegen grünen Star oder Netzhausablösung (die beiden häufigsten Ursachen für Blindheit und ideal vorbeugbar) sind keine Kassenleistung. Eine Untersuchung (die man als Risikogruppe (= 6+ Dioptrien) jedes Jahr machen sollte) ist keine Kassenleistung. D.h. entweder man zahlt das privat oder wird blind. Das (erst) unterstützt dann die GKV wiederum. Wenn das hier so ist, gibt es sicher noch viele derart wichtige Grunduntersuchungen mehr, die nicht übernommen werden.

Eine Laufanalyse hilft dabei, Verschleißerscheinungen und insbesondere Krankheiten, die aus einer falschen Haltung herrühren, vorzubeugen. Das ist keine Kassenleistung (Kostenpunkt: ca. 80 Euro), obwohl es viele Krankheiten gerade im Alter verhindern könnte. Gerade in einer „sitzenden“ Gesellschaft wie der unseren sollte es absolute Priorität sein, „Gebrechen“ resultierend aus einer falschen Haltung vorzubeugen.

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