Liebes Lage-Team,
ich höre die Lage seit Jahren und schätze besonders, dass ihr Themen sonst sauber einordnet. Genau deshalb hat mich die Folge 487 unzufrieden zurückgelassen. Zu Wort kam ausschließlich eine Interessenvertreterin der Psychotherapeutinnen, was aus meiner Sicht zu den folgenden Punkten geführt hat:
Unscharfe Gleichsetzung mit Fachärzt*innen: Psychotherapeutinnen wurden mehrfach unbesehen mit Fachärztinnen verglichen. Ausbildungswege, Leistungsspektrum und vor allem Verantwortungsbereiche unterscheiden sich aber erheblich. Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie leisten somatische Differenzialdiagnostik, Pharmakotherapie, Krisen- und Notfallversorgung sowie Behandlung schwer und chronisch Kranker.
Die Diagnostik-Frage wurde ausgeblendet: Psychische Symptome sind unspezifisch. Eine „Depression" kann eine Hypothyreose sein, eine Anämie, ein Vitamin-B12-Mangel, eine Medikamentennebenwirkung oder der Beginn eines Morbus Parkinson. Eine „Angststörung" kann eine Hyperthyreose oder eine Herzrhythmusstörung sein usw.
Genau dafür existiert das Medizinstudium (mind. sechs Jahre zzgl. Facharztweiterbildung mit neurologischen Anteilen). Fachärztinnen können im Gegensatz zu Psychotherapeutinnen körperlich untersuchen, Labor und Bildgebung anfordern und interpretieren, EEG und Liquordiagnostik veranlassen – und vor allem: hier liegt die Verantwortung dafür, die organische Ursache auszuschließen, bevor psychotherapeutisch behandelt wird. Wenn man die Berufsgruppen in einer Sendung honorarpolitisch gleichsetzt, ohne diesen Unterschied zu benennen, entsteht der Eindruck, es handele sich um austauschbare Leistungen.
Schweregrade: Was wo behandelt werden kann: Die Folge hat nicht unterschieden, für welche Krankheitsbilder Psychotherapie tatsächlich der primäre Zugang ist. Bei leichten bis mittelgradigen depressiven Episoden, den meisten Angst- und Zwangsstörungen usw. ist Psychotherapie leitliniengemäß erste Wahl – hier funktioniert der direkte Zugang gut.
Bei schweren Verläufen sieht das anders aus. Eine akute Schizophrenie, eine schwere Depression mit Suizidalität, eine Manie, eine schwere Anorexie oder ein Entzugsdelir sind mit Gesprächstherapie nicht behandelbar – und zwar nicht, weil Psychotherapie nichts taugt, sondern weil in diesen Zuständen therapiefähig erst hergestellt werden muss. Wer manisch ist, hat in dieser Phase z.B. keine Krankheitseinsicht.
Was Fachärzt*innen bis dahin leisten: Genau hier liegt die Arbeit, die in der Folge unsichtbar blieb – Akutdiagnostik und organischer Ausschluss, Medikation und deren Steuerung inklusive Spiegelkontrollen und Nebenwirkungsmanagement, Suizidalitätsbeurteilung, stationäre Einweisung, im Extremfall Unterbringung nach PsychKG, Krisenintervention rund um die Uhr, Zwangsbehandlung bei fehlender Einsichtsfähigkeit, sozialmedizinische Beurteilung, Betreuungsrecht. Erst wenn diese Arbeit geleistet ist, wird der Patient überhaupt psychotherapiefähig – und dann ist Psychotherapie im multimodalen Konzept hochwirksam und unverzichtbar. Wer die schwierige Vorarbeit leistet, kam in der Sendung schlicht nicht vor.
Grenzen der Psychotherapie zu knapp: Vor diesem Hintergrund blieb die Formulierung „Mittel der Wahl" zu unqualifiziert. Bei Schizophrenie, bipolaren Störungen oder schweren depressiven Episoden ist Psychotherapie Teil eines Gesamtkonzepts, in dem die medikamentöse Behandlung häufig die Grundlage bildet. Die kurze Erwähnung von Schizophrenie ging dabei fast unter.
Zum Verdienstvergleich: Der Punkt, Psychotherapeut*innen verdienten weniger als „andere" Facharztgruppen, wurde in der Sendung als offensichtliche Ungerechtigkeit stehengelassen – ohne die Faktoren zu benennen, die den Unterschied erklären. Ärztliche Vergütung honoriert nicht nur die Zeit am Patienten, sondern auch Vorhaltekosten, Risiko und Verantwortung: Praxisausstattung und Personal, Notdienstverpflichtung, Haftung für Medikationsentscheidungen, Fehlbehandlungsrisiko bis hin zu Todesfällen, deutlich längere und über Jahre schlecht bezahlte Weiterbildungszeit, Bereitschaftsdienste. Ein Psychotherapiesitz hat ein anderes Kostenprofil als eine psychiatrische Praxis mit Labor, Notfallversorgung und Rezeptverantwortung. Der Vergleich mit dem Durchschnitt aller Fachärzte sagt deshalb wenig aus.
Damit will ich nicht sagen, dass die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen angemessen ist – dafür gibt es gute Gegenargumente, und das Zeitproblem der sprechenden Medizin ist real und betrifft Psychiater*innen genauso.
Was gefehlt hat: Die eigentlich spannende Frage – wer versorgt in Deutschland die schwer psychisch Kranken, und wie verteilt sich das Geld zwischen den Gruppen – wurde gar nicht gestellt.
Mein Vorschlag: eine Folgesendung mit einer Vertretung der Psychiatrie oder einer versorgungsforschenden Person ohne Verbandsbindung.
Beste Grüße
Patrick